ASUHAN KEPERAWATAN TN.

N DENGAN

GANGGUAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(PPOK)
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn.N
Umur : 71 Tahun
JenisKelamin : Laki-Laki
Alamat : Bambalo
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Pamona
TanggalKunjungan: 16 juni 2021
TanggalPengkajian : 22 juni 2021
SumberInformasi : Pasien dan buku rekam medik
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Riwayat keluhan sekarang : Pada saat masuk rumah sakit pasien mengatakan
sesak disertai batuk berlendir sejak ±4 hari demam, pusing, dan nyeri uluhati.
Saat dikaji pasien tampak lemah dengan keluhan sesak napas, batuk berlendir.
Pasien juga mengatakan sulit tidur akibat sesak tersebut.
3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang
sama yaitu asma dan mempunyai riwayat DM dan Hipertensi. Pasien mengatakan
perokok keras mulai dari usia 11 tahun dan berhenti merokok diusia 64 tahun.
Pasien biasanya menghabiskan 1 sampai 2 bungkus rokok perhari dan berhenti
kurang lebih 5 tahun yang lalu.
4. Diagnosa Medis pada saat masuk rumah sakit : COPD/PPOK
III. Pengkajian saat ini
1. Oksigenasi : Pasien menggunakan O2 4-6 Lpm.
Pernafasan menggunakan nasal kanul dan pasien rutin diberikan
terapi nebulizher (combivent atau respifen) 2 kali sehari.
Dan SPO2 92%.
2. Pola Nutrisi :
Makanan :

Sebelum sakit Sesudah sakit

Pasien makan 3x sehari dengan jenis
makanan yaitu Nasi,Lauk,dan
Sayuran.
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun. Frekuensi makan hanya 2-3
kali sehari dan pasien memiliki
pantangan makanan
bergarama/beryodium, asin dan
berminyak. Jenis makanan yang
dikonsumsi pasien yaitu bubur dan
 1
hanya dapat menghabiskan porsi
4
makan dan dibantu oleh keluarga.

Minuman :

Sebelum sakit Sesudah sakit

Pasien mengatakan minum 6-8 gelas Pasien mengatakan minum air hangat
dalam sehari sekitar 2.500cc/ hari. setiap pagi dan minum sekitar 6-8 gelas
setara 2.500 cc.
3. Pola Aktivitas sehari-hari

Sebelum sakit Sesudah sakit

Pasien mengatakan biasanya dapat
melakukan aktivitas sehari-harinya
tanpda bantuan
Pasien mengatakan sulit untuk
beraktivitas dan hanya berada diatas
tempat tidur aktivitas sehari-hari
dibantu keluarga pendamping atau
perawat.

4. Kemampuan perawatan diri

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √

Keterangan : 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum Sakit Sesudah sakit

Pasien mengatakan biasanya tidur dari
jam 21.00 dan tidur sekitar 8 jam dan
bangun tidur setiap subuh dan pasien
mengatakan jarang tidur disiang hari
Pasien mengatakan selama sakit merasa
sulit tidur akibat nafas terasa sesak,
tidak puas saat bangun tidur, pasien
juga sering terbangun dimalam hari,
pasien hanya tidur sekitar 3 jam dari
 jam 22.00 dan bangun biasa jam 01.00
malam, kemudian mencoba untuk tidur
kembali dan pasien mengatakan
istirahat tidak cukup dan gelisah.

6. Pola perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensasi)

 Penglihatan : pasien mengatakan sudah tidak dapat melihat dengan
jarak jauh (rabun jauh)
 Pendengaran : pasien mengatakan sudah tidak jelas untuk mendengar
 Pengecapan : Manis, Asin, pahit pasien bisa merasakan
7. Cairan dan Elektrolit :
Terpasang cairan Nacl 0,9 % drips Aminophyline 16 tpm
8. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Pasien mengatakan BAB 1 kali Pasien mengatakan BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lunak dan sehari dengan konsistensi lunak dan
berwarna kuning kecoklatan berwarna kuning kecoklatan
b. BAK

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Pasien mengatakan BAK sebanyak Pasien mengatakan lancar BAK 5
5-6 kali dalam sehari berwarna kali dalam sehari berwarna kuning
kuning tidak pekat sekitar 1500 cc tidak pekat sekitar 1200 cc dalam
dalam sehari sehari
9. Personal Hygiene
Sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari dan tampak bersih pada rambut, kuku,
dan tidak ada bau badan. Pada saat sakit pasien mandi hanya satu kali dibantu
oleh keluarga

IV. Pemeriksaan Fisik

Keluhan klien yang dirasakan saat sakit : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
berlendir selama kurang kabih 4 hari.
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Nilai GCS : 15
180
TD : RR : 30x/mnt N : 98x/mnt S: 36,5℃ SPO2 : 92 %
80

Kepala :
 Inspeksi : pada kepala pasien tidak ada lesi dan rambut tidak mudah patah,
rambut berwarna hitam beruban
  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya edema.
Mata :
 Inspeksi : Konjungtive anemis (tidak pucat) , sklera tidak ikterik ( tidak
kuning ), pupil isokor ( kedua mata besarnya sama), diameter 2 mm/2 mm,
tampak hitam dibawah kelopak mata dan seperti mata panda ( mata
berkantung)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba edema dan pembekakan
disekitar mata.

Hidung :

 Inspeksi : hidung simetris, tidak ada kotoran, dan tidak ada perdarahan pada
hidung.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan sinus, tidak ada pembekakan mukosa
hidung.

Mulut :

 Inspeksi : bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat sariawan dan
amandel pada mulut, gigi tampak ompong.

Telinga :

 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah
yang keluar dari lubang telinga.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Leher :

 Inspeksi : tidak ada pembengkakan

 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

Thoraks :

 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, menggunakan otot bantu pernapasan

nassal kanul
 Palpasi : fremitas dada kanan sama dengan dada kiri lemah, tidak ada nyeri
tekan
 Perkusi : sonor
+¿
 Auskultasi : suara nafas tambahan ronchi + ¿ ¿ ¿ , irama nafas reguler

Abdomen :
  Inspeksi : tidak ada pembesaran pada perut, tidak ada lesi, tidak ada luka
atau bekas operasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
 Perkusi : Timphani
 Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit dan kekuatan otot ) :

 Inspeksi dan palpasi :

(ekstremitas atas ) : pada tangan sebelah kiri terpasang cairan infus
NaCl 0,9 + drips aminoghophylin 16 tpm, jari-jari tangan legkap, tidak teraba
pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan.
(ekstremitas bawah ) : kedua kaki dapat digerakkan dengan baik, jari-jari
lengkap, tidak ada nyeri tekan, kekuatan skala otot

Kulit : Kulit pasien tampak kemerahan, turgor kulit tampak elastic, CRT ¿2 detik

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

Hasil laboratorium Satuan Hasil

Thrombosit (PLT) 148* Ribu/uL 150-450
Basophil 1.9* % 0-1

Limfosit 2.1 % 20-40

Monosit 6.8* % 2-8
NLR 6.0* Cutoff <3.13
ALC 1164.8* Juta/uL >1500
Fungsi Ginjal
Ureum 59* Mg/dl <50
Kreatinin 1.77* Mg/dl 0.6-1.1
Fungsi hati
GGOT 33 u/l ≤37
GPT 44* u/l ≤42
Glukosa darah
Glukosa sewaktu 433.3* Mg/dl <180
Krolit 86.13* Mmol/l 136-146
3.30* Mmol/l 3.5-5.0
138.35* Mmol/l 98-106
0.6* Mmol/l 1.12-1.32

Foto Thorax : 1. Pneumonia Bilateral

2. Atherosdelnosis Aortal
 Program terapy

1. Nacl 0,9% + drips Aminophyline 16 tpm

2. Nebulizer combivent 1
3. /8 jam : untuk meredakan dan mencegah munculnya gejala akibat penyempitan saluran
pernafasan disebabkan oleh Asma dan PPOK
4. Cardesorton 1x 16/po : untuk menurunkan tekanan darah hipertensi
5. Ksr 2x 60 mg/o : untuk mengobati atau mencegah jumlah kalium yang rendah dalam
darah
6. Nac 3x 200 mg/po : Acetyleystaine untuk memecahkan lender yang ada dimulut,
tenggorokkan dan paru-paru
7. Aspilet 1x 80 mg/po : obat yang mengandung asam asetilsalisilat. Obat ini berfungsi
menurunkan sakit kepala.
8. Sironolactone 2x 25 mg/po : obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darahh
pada hipertensi dan juga digunakan pengobatan gagal jantung.
9. Methylprednisolone tub/3x8 mg : untuk mengatasi yang menyebabkan peradangan dan
juga digunakan meredakan alergi seperti penyakit asma.
10. Rhyxodeg 10-0-10 urit/sc : untuk membantu menjaga kadar guladarah pada pasien
dengan diabetes
 Analisi Data

NO Data Penyebab Masalah

DdV
. 1. DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
 Pasien mengatakan tidak efektif
sesak napas
 pasien mengatakan
batuk berlendir
DDO DO :
 Sptum berlebihan
 ronkhi +/+
Ttjm TTV : TD : 180/80 Mmhg
RRK RR : 30x/Menit
Nn N : 98x/menit
̊
RrR S : 36,5 ̊̊̊ C
Spos SPO2 : 92 %

2. DS : Ketidak nyamanan akibat Gangguan pola tidur

 Pasien mengatakan sesak penyakit (PPOK)
mengeluh sulit tidur
 Pasien mengatakan
mengeluh tidak puas
tidur
 Pasien mengeluh
istirahat tidak cukup
 Pasien mengatakan pola
tidur berubah
DO :
 Pasien tampak sulit tidur
dan gelisah
TTV : TD : 180/80 Mmhg
RR : 30x/menit
N : 98x/menit
̊
S : 36,5 ̊̊̊ C
SPO2 : 92 %
 Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
tidak efektif b.d sekresi keperawatan 2x24 jam Tindakan
yang tertahan masalah bersihan jalan Obsevasi
napas tidak efektif dapat  Monitor adanya sputum
teratasi dengan criteria Terapeutik
hasil :  Atur posisi semi fowler
 Frekuensi napas  Pasang perlak dan bengkok
membaik di pangkuan pasien
 Produksi sputum  Buang secret pada tempat
menurun sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektik
 Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik. Kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3.
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
 Nebulizer combivent
1/8jam
 Nac 3x 200 mg/po
2. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan Pengaturan Posisi
ketidak nyamanan keperawatan 2x24 jam  Tindakan
akibat sesak penyakit masalah gangguan pola Observasi
(PPOK) tidur dapat teratasi  Monitor status oksigenasi
dengan kriteria hasil : sebelum dan sesudah
  Keluhan sulit tidur mengatur posisi
menurun Terapeutik
 Keluhan tidak puas  Atur posisi tidur yang
tidur menurun disukai
 Keluhan istirahat  Atur posisi untuk
tidak cukup menrun mengurangi sesak
 Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat
pada leher
 Ubah posisi selama 2 jam
Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi

Implementasi

Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evakuasi

/jam
24 juni Bersihan jalan napas tidak 24 juni 2021
2021 efektif b.d sekresi yang 1. Memonitor adanya sputum jam 14.05
Jam 10.15 tertahan  Klien batuk berlendir
2. Mengatur posisi klien S :
 Klien berbaring, posisi  Pasien
semi fowler mengatakan
3. Memasang perlak dan masih sesak
bengkok di pangkuan pasien  Pasien
 Agar sputum tidak mengatakan
berserakkan masih batuk
4. Menjelaskan tujuan dan O:
prosedur batuk efektik  Sputum
 Menganjurkan tarik napas berlebih
dalam melalui hidung  Suara
selama 4 detik, ditahan tambahan
selama 2 detik. Kemudian ronkhi
keluarkan dari mulut TTV :
dengan bibir mencucu TD : 170/80
(dibulatkan) selama 8 detik RR : 28X/m
 Menganjurkan mengulangi N : 98x/m
tarik napas dalam hingga 3 S : 36,5 ̊ C
kali SPO2 : 93 %
 Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung A:
 setelah tarik napas dalam Masalah belum
yang ke 3. teratasi
5. Memberikan mukolitik atau
ekspektoran P:
 Nebulizer combivent Intervensi
1/8jam dilanjutkan
 Nac 3x 200 mg/po (1,2,5,6)
24 juni Gangguan pola tidur b.d 1. Monitor status oksigenasi 24 juni 2021
2021 jam ketidak nyamanan akibat sebelum dan sesudah Jam 14.05
10.15 sesak penyakit (PPOK) mengatur posisi
 Pasien terpasang oksigen 4 S :
L/menit nasal kanul  Pasien
2. Mengatur posisi tidur yang mengatakan
disukai dan mengurangi sesak belum bisa
 Pasien mengatakan lebih tidur dan
nyaman posisi setengah hanya
duduk (semi fowler) sekitar 3
3. Mengatur posisi untuk jam
mengurangi sesak O :
 Klien berbaring, posisi  Klien
semi fowler tampak
 Mentinggikan tempat tidur sulit tidur
bagian kepala  Klien
 Memberikan bantal yang tampak
tepat pada leher gelisah
4. Ubah posisi selama 2 jam TTV :
 Agar pasien dapat nyaman TD : 170/80
untuk beristiraat RR : 28x/menit
5. Menginformasikan saat akan N : 98x/menit
dilakukan perubahan posisi S : 36,5 ̊ C
SPO2 : 93 %