SURAT PERNYATAAN LAPANGAN

Nomor : /FK-Peng/2020 Tanggal 22 Desember 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :

Pekerjaan : Penambahan gedung/ ruang baru (Pembangunan Puskesmas Mangkung)

(DAKPENUGASANPARIWISATA)
Lokasi : Mangkung , Kabupaten Lombok Tengah
Tahun anggaran : 2020
Nilai kontrak : Rp. 6.198.900.000,-
Terbilang : Enam Milyar Seratus Sembilan Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Ribu
Rupiah,-
Nomor kontrak : III.2/PPK/FSK/DAK-PP/DIKES/2020
Kontraktor pelaksana : PT. DIKA KARYA UTAMA
Konsultan pengawas : PT. FAJAR KONSULTAN
Waktu pelaksanaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan berjalan dengan baik dan lancar.
2. Pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan pedoman syarat-syarat bestek , gambar kerja dan petunjuk direksi.
3. Kemajuan Pekerjaan Sebesar : 81,59 % ( Delapan Puluh Satu Koma Lima Sembilan Persen)

Demikian Surat Pernyataan Lapangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui Oleh Dibuat Oleh

Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) Konsultan Pengawas
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah PT. FAJAR KONSULTAN

LALU YUNARDI PRAWIRA, ST CAHYO SIKENDRO, ST

NIP : 19770213 201212 1 002
Tema Leader
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Gatot Subroto Gerung  ( 0370) 681 684 Fax. (0370) 681 430

Pada hari ini Jum’at tanggal tiga puluh bulan juli tahun dua ribu dua puluh satu, PPK yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Nomor : 045/158.1/SEKRE/II/2020 tanggal 07 Februari 2020, Tentang Penunjukan pejabata
pembuat Komitmen Pekerjaan Konstruksi Dan Jasa Konsultansi Pada Bidang Sumber Daya
Kesehatan (SDK) Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat dan UPT BLUD RSUD Awet Muda
Narmada Tahun Anggaran 2020, maka pejabat pembuat komitmen bersama-sama dengan unsur
PT. Dika Karya Utama mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir .
Pejabat pembuat komitmen mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan panitia menyatakan bahwa
penyedia telah melaksanakan pekerjaan sebagaimana dalam kontrak
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dapat dilakukan serah terima akhir pekerjaan
(PHO)
3. Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani di gerung pada tanggal tersebut diatas.
No Nama Kedudukan Tanda tangan
Unsur Terkait
1 ARIEF SURYAWIRAWAN, S.Si, Apt., MPH Pejabat Pembuat
Komitmen
2 AGUS SUPRIONO, ST Konsultan Pengawas
(CV. KARYA BERSAMA CONSULTANT) Pekerjaan
3 HERRY PRIYANTO P, ST, M.Eg Pengelola Teknik Proyek
(PTP)
4 MAWARDI Pengelola Teknik Proyek
(PTP)
5 SILO SUNYOTO, ST PT. Dika Karya Utama