SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : Randy Sepka Prasetya
Alamat : Desa Tegalkuning RT 01 RW 03, Kecamatan Banyuurip, Kabupaten Purworejo
No. KTP : 3306070809000001

Adalah orangtua dari :

Nama : Hendra Amansah

Alamat : Desa Puspo RT 006 RW 001,Kecamatan Bruno,KabupatenPurworejo
Sekolah / Ponpes : Pon Pes Sabilul Muttaqiin
NISN :-
No. Rekening :-

Dengan ini menyatakan :

1. Setuju untuk pembukaan rekening dan transaksi tabungan BRI Simpel atas nama anak saya untuk nomor
rekening diatas serta menyetujui bahwa setiap dana yang disetorkan pada rekening atas namaanak saya
tersebut sepenuhnya menjadi milik anak tersebut dan saya melepas Bank dai segala tuntutan,gugatan dan
resiko yang mungkin timbul dikemudian hari terkait dengan kepemilikan dana dan pemberian
persetujuan saya atas pembukaan rekening dan transaksi di rekening ini.
2. Setuju apabila usia anak saya 17 ( Tujuh Belas ) tahun maka rekening Tabungan BRI akan diubah /
dilakuhkan konvensi menjadi Tabungan Reguler ( Sesuai produk tabungan di Bank BRI ) dengan
persetujuan fitur / benefit serta sarat dan ketentuan produkyang berlaku.
3. Bersedia apabila data anak saya diberikan / disampaikan kepada pihak ketiga lainnya guna kepentingan
lainnya.
Ya Tidak
4. Memberikan kuasa kepasa sekolah : Pondok Pesantren Sabilul Muttaqiin

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data adalah bemar dan dengan ini saya
telah membaca,mengetahui dan memahami isi Ketentuan Umumdan Persyaratan Pembukaan Rekening
sebagaimana terlampir mrenjadi satu kesatuan dengan formulir ini.

Yang menyetujui, Purworejo 18 November 2020

( Randy Sepka Prasetya ) ( Hendra Amansah )