FORM NUTRITION CARE PROCESS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa Mutiara Azzahra Asrivananda

NIM P07223119078
Jenis Kasus Hipertensi
Tanggal Pengumpulan 19 Desember 2021

ASSESMENT
Identitas Pasien
Nama Kode Aktivitas Kode
tidak pernah
(Inisial) fisik/
Ny. Ay berolahraga karena
lama
merasa berat
CH.1.1 tidur FH.2.3.6
Tanggal CH.1.1.1 Alamat
61 tahun Samarinda Seberang
lahir/umur
Jenis kelamin CH.1.1.2 Tanggal
perempuan 24 November 2021
MRS
Pekerjaan/ CH.3.1.6 Tanggal
Penghasilan Pelajar SMEA kasus 25 November 2021
diambil
Pendidikan CH.1.1.6 DPJP
SMA Dr. Audrey
NRM/Ruang Intake FH.1.2.1
Cempaka -
cairan .1

Riwayat Penyakit
Keluhan utama CH.2.1.1 dirawat inap selama 2 minggu karena sesak nafas.

Riwayat penyakit CH.2.1 Menderita hipertensi selama 10 tahun terakhir

dahulu

Riwayat penyakit CH.2.1 Ibunya meninggal 5 tahun yang lalu karena serangan stroke pada
keluarga usia 60 tahun

Riwayat penyakit CH.2.1 Infark miocard dan hipertensi berat. Aorta menjol Bendungan
sekarang/diagnosis positif
medis
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Riwayat Gizi
Alergi/pantangan FH.2.1.2.5 jarang makan sayur dan buah
terhadap bahan makanan
tertentu
Diet yang pernah FH.2.1.2.1 Sebutkan jenis dan frekuensi
dijalankan Tidak ada

Recall 24 jam (Sebutkan jenis dan frekuensi)

MP: mie instan (3-4 kali/minggu),
LH: telur (1-2 butir/hari), daging/ayam (4-5 kali/minggu) ikan segar (3-4 kali/minggu), ikan asin (1-
2 kali/minggu),
LN: tahu/tempe goreng (setiap hari),
jarang makan sayur dan buah.

Makanan yang disukai FH.4.3.12 Makanan dan jajanan gorengan

Suplementasi gizi Sebutkan jenis/nama dan frekuensi

Tidak ada

Cara pengolahan Digoreng, direbus, dikukus, ditumis

makanan
Gangguan fungsi PD.1.1.5 Mual : -
gastrointestinal (+/-) Muntah :-
Nyeri Ulu Hati :-
Anorexia :-
Diare :-
Konstipasi :-
Perubahan Pengecapan Atau Penciuman :-
Gangguan Mengunyah : -
Gangguan Menelan :-
Sesak nafas +
Nyeri perut -
Lain-Lain :

Perubahan berat badan AD.1.1.4 Tidak ada

 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Antropometri Data
BBA :52 kg BBI : (TB-100)-10%(TB-100)
65 – 6,5 = 58,5 kg (Brocca)

TB : 165 cm IMT : BB/TB(m)2

52/(1,65)2 = 19,10 Normal (Kemenkes RI)

RL/TL/Ulna :- Rumus estimasi BB:

-

Rumus estimasi TB :
-

LLA :- %LLA :
-

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri

Berdasarkan perhitungan IMT pasien, status gizi pasien tergolong normal.

Biokimia Data
Pemeriksaan Lab Kode Kadar Rentang Normal Ket
Hb BD.1.10.1 12-14 g/dl 13 g/dl normal
Leukosit BD.1.10 5-10 ribu/ml 6000/ml normal
ureum BD.1.2.1 10-50 mg/dl 30 mg/dl normal
hematokrit BD.1.10.2 40-48% 44 % normal
natrium BD.1.2.5 135-147 mmol/l 140 mmol/l normal
kalium BD.1.2.7 3,5-5 mmol/l 4 mmol/l normal
klorida BD.1.2.6 100-106 mmol/l 104 mmol/l normal

Kesimpulan status gizi berdasarkan biokimia :

pemeriksaan HB , Lekosit, Ureum, hematokrit, natrium, kalsium dan klorida normal.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Klinik/ Fisik
Pemeriksaan Kode Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum PD.1.1.7 Compos mentis
Vital Sign Keterangan
1. Tensi PD.1.1.9 200/100 mmHg tinggi
2. Respirasi PD.1.1.3 - -
3. Nadi PD.1.1.9 140x/menit tinggi
4. Suhu PD.1.1.9 - -
Kepala PD.1.1.6 -
Abdomen PD.1.1.5 -
Ekstrimitas PD.1.1.4 -
Oedem PD.1.1.4 -
Asites PD.1.1.5 -
Pemeriksaan Laboratorium
penunjang
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan klinik/ fisik :
Berdasarkan pemeriksaan klinis pasien didapatkan tekanan darah pasien tergolong tinggi stage 2
berkaitan dengan penyakit pasien hipertensi

Terapi Medis
Jenis Obat/
Fungsi Interaksi dengan zat gizi
tindakan
Amlodipine untuk menurunkan tekanan darah pada Peningkatan risiko terjadinya hipotensi atau
kondisi hipertensi tekanan darah rendah jika digunakan dengan
tizanidine
Captopril merelaksasi otot polos pembuluh darah Peningkatan risiko terjadinya hipotensi,
sehingga meringankan kerja jantung hiperkalemia, dan gangguan fungsi ginjal jika
dalam memompa darah dan digunakan dengan aliskiren
melancarkan peredaran darah.
Dietary History
E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Zat Gizi
Asupan oral 2700 101,25 105 337,5 2000
Enteral
Parenteral
Kebutuhan 1.794,39 67,28 49,84 269,15 1300
Persentase 150% 150% 210% 125% 153%
Asupan (%)
Kemenkes, 100-<130% 100-<120% 100-<120% 100-<120% 100-<120%
2014
Kesimpulan
Berdasarkan perhitungan dietary history pasien, energy 150%; protein 150%; lemak 210%; KH
125%; Na 153%; tergolong lebih atau overweight menurut Survei Diet Total, 2014.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

DIAGNOSIS & INTERVENSI

Kode Problem Etiology Symptom Intervensi

NB.2.1 Aktivitas fisik kurang Berkaitan dengan pasien Dibuktikan oleh pasien merasa E.1.1 pendidikan gizi
tidak pernah berolahraga berat beraktivitas dengan denyut tentang aktivitas fisik
nadi 140x/menit.

NC.1.1 Kesulitan menelan Berkaitan dengan fungsi Dibuktikan oleh pasien sesak ND.1.2.1 Modifikasi
gastrointestinal nafas. bentuk diet lunak

NB.1.7 Pemilihan makanan yang salah Berkaitan dengan perilaku Dibuktikan oleh pasien sering E.1.1 Pendidikan gizi
pasien mengonsumsi jajanan gorengan, tentang makanan
dan jarang makan sayur dan buah. bergizi sehat.
C.1.1 Konseling gizi
terkait pemilihan
makanan yang benar
NI.5.3 Penurunan kebutuhan zat gizi natrium Berkaitan dengan penyakit Dibuktikan oleh hasil pemeriksaan ND.1.2.11 Modifikasi
pasien Hipertensi. klinis tekanan darah pasien makanan cukup
200/100 mmHg tergolong natrium.
hipertensi grade 2.
NI.2.2 Kelebihan asupan oral Berkaitan dengan asupan Dibuktikan oleh perhitungan ND.1.2 Komposisi
makan pasien sehari dietary history pasien, energy makanan bergizi
150%; protein 150%; lemak 210%; seimbang sesuai
KH 125%; Na 153%; tergolong kebutuhan
lebih atau overweight menurut E.1.1 Pendidikan gizi
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Survei Diet Total, 2014 terkait makanan sehat

bergizi seimbang..
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

INTERVENSI DIET
A. Rencana Asuhan Gizi
1. Tujuan Diet
- Membantu mempertahankan status gizi normal.
- Membantu menurunkan tekanan darah.
- Memberi asupan cukup energi, protein, lemak dan karbohidrat sesuai kebutuhan pasien.
- Membatu mengurangi asupan natrium untuk membantu menurunkan tekanan darah
mendekati batas normal.

2. Syarat Diet

- Energi cukup, yang sesuai dengan kebutuhan tubuh yaitu 1.794,39 Kkal
- Protein cukup 15%, menyesuaikan dengan kebutuhan pasien yaitu 67,28 gr. Protein
dianjurkan ikan, daging unggas tanpa kulit, telur maksimal 1 btr/hr, kacang-kacangan segar.
- Lemak diberikan 25% dari total kebutuhan itu 49,84 gr, dengan membatasi konsumsi
lemak jenuh dan kolesterol. Lemak yang dianjurkan yaitu minyak kepala sawit dan margarin
tanpa garam.
- Karbohidrat cukup 60%, menyesuaikan dengan kebutuhan pasien yaitu 269,15 gr.
karbohidrat gandum utuh, aot, beras, kentang, singkong.
- Asupan Natrium dibatasi sesuai kebutuhan <1300 mg/hari, Konsumsi kalium 4700
mg/hari, terdapat hubungan antara peningkatan asupan kalium dan penurunan asupan rasio
Na—K dengan penurunan tekanan darah. Memenuhi kebutuhan asupan kalsium harian
sesuai usia untuk membantu penurunan tekanan darah, asupan kalsium >800 mg/hari dapat
menurunkan tekanan darah sistolik hingga 4 mmHg dan 2 mmHg tekanan darah diastolik.
Asupan magnesium memenuhi kebutuhan harian (DRI) serta dapat ditambah dengan
suplementasi magnesium 240-1000 mg/hari dapat menurunkan tekanan darah sistolik 1,0—
5,6 mmHg.
- Pada pasien hipertensi dengan penyakit penyerta lainnya, seperti penyakit ginjal kronik
dengan hemodialisis atau sirosis hati maka syarat dan prinsip diet harus
dimodifikasi/disesuaikan dengan kondisi penyakit.
- Bahan makanan yang dianjurkan yaitu semua sayuran dan buah-buahan segar. Minuman
teh dan jus buah dengan pembatasan gula, air putih, susu rendah lemak. Bumbu rempah-
rempah, bumbu segar, garam dapur dengan penggunaan terbatas
- Bahan makanan yang tidak dianjurkan adalah biskuit yang diawetkan dengan natrium, nasi
uduk, daging merah bagian lemak, ikan kaleng, kornet, sosis, ikan asap, ampela, ati, olahan
daging dengan natrium, olahan kacang yang diawetkan dan mendapat campuran natrium,
sayuran dan buah-buahan kaleng dan mendapat campuran natrium, asinan dan manisan
sayuran dan buah, margarin, mentega, mayonaise, minuman dengan pewarna tambahan dan
pengawet, bumbu vetsin, kecap, saus, dan bumbu instan.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

3. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

BMR = (10 x BBI) + (6,25 x TB) – (5 x U) -161
= (10 x 58,5) + (6,25 x 165) – (5 x 61) -161
= 585 + 1.031,25 – 305 - 161
= 1.150,25 kkal

Energi = BMR x AF x FS
= 1.150,25 x 1,3 x 1,2
= 1.794,39 kkal

Protein = (15% x 1.794,39) : 4

= 67,28 gr

Lemak = (25% x 1.794,39) : 9

= 49,84 gr

KH = (60% x 1.794,39) : 4
= 269,15 gr

Kebutuhan Cairan (Holliday-Segar) = 1.500 ml + ( 20 ml x (BB - 20)

= 1.500 ml + (20 ml x (58,5 - 20)
= 1.500 ml + 770 ml
= 2.270 ml

4. Intervensi diet
Jenis diet Bentuk makanan Rute Frekuensi
DASH Lunak Oral 3x makan utama
2x snack
Keterangan :
Pasien diberikan diet rendah natrium (DASH) karena pasien menderita penyakit Hipertensi,
dengan bentuk makanan lunak karena pasien sesak napas, pemberian melalui rute oral dengan
frekuensi 3 kali makan utama dan 2 kali selingan.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Rencana Monitoring dan Evaluasi

Parameter Kode Pemeriksaan Metode Alat ukur Capaian
Keluhan pasien CH.2.1.1 Dirawat inap selama 2 minggu karena wawancara Form Membaik/mencapai
sesak nafas normal
Antropometri AD.1.1 BB, TB Pengukuran Timbangan, Normal
stadiometer
Biokimia BD.1.10.1 HB , Lekosit, Ureum, hematokrit, Kolaborasi tenaga Laboratorium Mencapai normal
BD.1.10 natrium, kalium dan klorida medis TLM
BD.1.2.1
BD.1.10.2
BD.1.2.5
BD.1.2.7
BD.1.2.6
Clinical- Fisik PD.1.1.9 Tekanan darah, nadi Pengukuran dan Tensimeter, Membaik/mencapai
wawancara oxymeter normal
Dietary History FH.1 Asupan recall 24 jam Perhitungan Food recall 24 Mencapai normal
jam (software
gizi)

Intervensi Konseling/Edukasi
Masalah gizi Tujuan Materi Konseling Ket

Cukup natrium
Cukup vitamin dan mineral
Makanan gizi seimbang
Mencegah kenaikan tekanan - Sayuran hijau mengandung  Tempat : Ruang Cempaka
darah banyak nutrisi penting, seperti  Waktu : 10.00-10.20
Memenuhi kebutuhan harian serat, vitamin A, vitamin C,  Sasaran : Pasien dan
pasien vitamin K, magnesium, kalsium, keluarga
Memenuhi kebutuhan harian zat besi, folat, dan kalium, yang  Metode : Ceramah &
pasien dengan makanan beragam sangat baik untuk kesehatan. Konseling
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

lengkap serta sayur dan buah- Contohnya sawi hijau, brokoli,  Media : Leaflet, poster,
buahan. kangkung, selada, hingga bayam. porsimetri, alat tulis.
Aktivitas fisik Untuk menjaga kebugaran tubuh - Selain sayur, buah juga sangat
penting dikonsumsi karena
mengandung banyak vitamin,
Apel (serat, vitamin C, dan
antioksidan), Jeruk (vitamin C),
Pisang (kalium), Alpukat (lemak
sehat, kalium, dan vitamin C),
Beri-berian, seperti blueberry dan
strawberry (rendah kalori namun
kaya akan antioksidan dan serat)
- Salah satu penyebab utama dari
penyakit tidak menular (PTM)
adalah kurangnya aktivitas fisik
yang dilakukan, seperti diabetes
melitus, hipertensi, penyakit
jantung koroner, gagal ginjal, dan
juga stroke. Penyakit tersebut
bisa dikurangi resikonya dengan
banyak melakukan aktivitas fisik
tiap hari. Aktivitas fisik
dikategorikan cukup apabila
seseorang melakukan latihan
fisik atau olah raga selama 30
menit setiap hari atau minimal 3-
5 hari dalam seminggu.
Melakukan aktivitas fisik
merupakan salah satu pilar dan
pedoman dari Gizi Seimbang.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

- Bahan makanan yang tidak

dianjurkan adalah biskuit yang
diawetkan dengan natrium, nasi
uduk, daging merah bagian
lemak, ikan kaleng, kornet, sosis,
ikan asap, ampela, ati, olahan
daging dengan natrium, olahan
kacang yang diawetkan dan
mendapat campuran natrium,
sayuran dan buah-buahan kaleng
dan mendapat campuran natrium,
asinan dan manisan sayuran dan
buah, margarin, mentega,
mayonaise, minuman dengan
pewarna tambahan dan
pengawet, bumbu vetsin, kecap,
saus, dan bumbu instan.
- Akibat tidak mengikuti anjuran
diet yaitu bisa terjadi komplikasi,
kesulitan penyakit untuk sembuh,
gejala penyakit yang terus
berkepanjangan yang dapat
berakibat fatal atau semakin
parah.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

PERENCANAAN MENU
Waktu Menu Bahan Berat (gr) URT Ket
Pagi Nasi tim Beras giling 40 1/2 gls
Telur bumbu kuning Telur ayam 50 1 btr
Semur tahu tahu 75 1 ptg sdg
Sayur sop kol 25 ¼ gls
wortel 25 ¼ gls
buncis 25 ¼ gls
buah pisang 50 1 bh
Susu skim Susu skim 20 2 sdm
bubuk
Gula pasir 10 1 sdm
Selingan buah jeruk 110 2 bh sdg
pagi

Siang Nasi tim Beras 40 1/2 gls

Ikan pepes patin Ikan patin 50 1 ptg sdg
Tempe goreng Tempe 50 1 ptg
Minyak 10 1 sdm
Capcay Wortel 30 ¼ gls
Buncis 30 ¼ gls
Kol 40 ½ gls
Buah pepaya 100 1 ptg sdg

Selingan Jus buah Sirsak 120 1 gls

sore Gula pasir 10 1 sdm

Malam Nasi tim Beras 40 1/2 gls

Ayam kari Ayam 50 1 ptg
Minyak 10 1 sdm
perkedel tahu Tahu 50 1 ptg
Minyak 5 1 sdt
Sayur bening Labu waluh 25 ¼ gls
Daun katuk 15 1 ½ sdm
Kacang panjang 10 1 sdm
Buah Mangga 90 ¾ bh bsr
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Selingan
malam
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Penilaian Dosen Sangat Kurang Cukup Baik Sangat

Kurang baik
Nilai 1 2 3 4 5
Skrining
Ketelitian
Kerapihan
Kesesuaian menu
Ketepatan perhitungan
Ketepatan diagnosis
Ketepatan intervensi
Total