PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

Nama Mahasiswa : Triana Listyorini

NIM : 20214663470
Ruangan : HCU
No. Rekam Medik : 343536
Pengkajian diambil : 1 desember 2021
Jam : 15.00
Diagnosa medis : DECOMP CORDIS

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M Nama : Tn. W
Umur : 55 Tahun Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Alamat : Wonocolo Alamat : Wonocolo

- RIWAYAT KEPERAWATAN
o Riwayat penyakit sekarang 
Pasien mengatakan sesak sudah 2 hari mulai tanggal 29/11/2021, batuk
(+), kaki bengkak, mual ,badan lemas, keringat dingin. Pasien sudah
pernah di bawa berobat ke puskesmas, karena keluhan masih ada dan
pasien mengeluh bertambah sesak, pasien baru dibawa ke IGD tanggal
01/12/2021 jam 05.00 untuk penanganan lebih lanjut.

o Riwayat penyakit sebelumnya :

Keluarga pasien (istri) mengatakan pasien sesak sudah 2 hari (tanggal
29/11/2021), batuk (+), ada mual, badan lemes, akral dingin, nadi cepat,
keluar keringat dingin ketika diperiksa. pasien memiliki riwayat hipertensi.

o Riwayat kesehatan keluarga :

 Keluarga pasien (istri) mengatakan di keluarga tidak pernah sakit seperti
ini sebelumnya.tidak ada penyakit HT dan DM serta penyakit jantung

Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Anak

: Satu rumah

o Keadaan kesehatan lingkungan :

Pasien tinggal dilingkungan perkampungan yang bersih. Tinggal serumah
dengan istiri, anak,cucu dan menantu. Pasien dan keluarga lainnya sudah
menerapkan perilaku hidup sehat yg diterapkan oleh pemerintah seperti
cuci tangan
 - PENGKAJIAN FISIOLOGISͮ
- Pengembangan paru Simetris √ Asimetris
v
- Pemakaian otot pernafasan Ada Tidak ada
- Suara pernafasan Bilateral √ Rales Rochi√ Wheezing
Lokasi : ..................................................................
- Batuk Produktif √ Non produktif
- Sputum Kuning √ Coklat Kental Berdarah
Kehijauan
- Pernafasan Dyspnoe Tachypnoe v Orthopnoe
Irregular Bradipnoe
Respirasi

- Alat bantu nafas Jenis : O2 masker 6 lpm

Lain – lain ...............................................
- Suara jantung S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
- Irama jantung Reguler v Irreguler
v
- Capillary Refill Time < 2 detik v > 2 detik
- Edema Ada Tidak ada v
Lokasi : .............................................
- JVP Normal v Meningkat
Kardiovaskuler

- CVP Nilai : .................................................

Lain – lain ............................................................
............................................................
 Reaksi pupil : Ada v Tidak ada
- Kiri Diameter : 3 mm
- Kanan Ada v Tidak ada
Reflek cahaya : Diameter :3 mm
- Kiri Ada v Tidak ada
- Kanan Ada v Tidak ada
- Gaslow Coma Scale E:4 M:5 V:6
- Reflek Fisiologis Ada v Tidak ada
- Reflek Patologis Babinski Chaddok Kaku kuduk
- Meningeal sign Ophenhaim Brudzinski Hoffman tromner
Tanda peningkatan TIK
- Nyeri kepala Ada Tidak ada v
- Pusing Ada Tidak ada v
- Keinginan muntah Ada Tidak ada v
Neurologi

- Lain – lain Ada Tidak ada v

.....................................................................................
 - Abdomen Supel v Flat Distensi
- Peristaltik usus Normal v Tidak ada Hipoaktif Hiperaktif
- Mual Ada v Tidak ada
- Muntah Ada Tidak ada
Jumlah : -, Karakteristik : -
Ada Tidak ada v
- Haematemesis Jumlah : ............. Karakteristik : .....................
Ada Tidak ada v
- Terpasang NGT Jumlah : .............. Karakteristik : ....................
Ada Tidak ada v
- Melena Jumlah : ............. Karakteristik : .....................
Ada Tidak ada v
- Perdarahan perectal Jumlah : .............. Karakteristik : ....................
Ada Tidak ada v
- Diare Jumlah : ............. Karakteristik : .....................
Ada Tidak ada v
- Konstipasi Hari ke : ........................................
.......................................................
Abdomen

- Ascites .......................................................
- Lain – lain
- Kulit Panas Berkeringat Jaundeed
Dingin v Lembab Pucat v
Daerah insisi
Terpasang drain : Ada
Produksi : ..........................
Karakteristik : ....................
- Turgor kulit Baik√ Menurun Jelek
- Perdarahan Ptechie Purpura Echimosis Haematom
- Ikterus Ada Tidak ada v
Integumen

- Lain-lain ...............................................................................
..............................................................................
 - Urine Jumlah : 1000 cc/24 jam Warna : kuning pekat
- Catheter Ya √ Tidak
Jenis : ......................
- Kesulitan BAK Ya Tidak v
- Vaginal drainage Jenis : ......................
Perkemihan

Lain – lain O: Urine 700 cc/6 jam

IWL 117,48

- Kemampuan pergerakan sendi Bebas v Terbatas

- Parese Ya Tidak v
- Paralise Ya Tidak v
- Hemiparese Ya Tidak v
- Kontraktur Ya Tidak v
- Lain – lain Tidak ada masalah
.........................................
Ekstremitas : Tidak ada kelainan v Peradangan
- Atas Patah tulang Perlukaan
Lokasi : ................................
Muskuloskeletal

- Tulang Belakang Tidak ada kelainan v Peradangan

Patah tulang Perlukaan
Lokasi : ................................
Lain – lain Tidak ada masalah
Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada
perkembangan fisik waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
Endokrin

Postural hipotensi Kelemahan

Lain – lain Tidak ada masalah
P Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh : klien merasa terganggu
s dengan sakit sesak yang dialaminya saat
i ini.....................................
k Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai : mata
o Bagian tubuh yang tidak disukai : .badan
s Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh lainnya
o Sebutkan : ..............................................................
s Identitas Status klien dalam keluarga :
i Suami√ Istri Anak
a Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam
l keluarga :
Puas v Tidak puas
Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya :
Puas v Tidak puas
Lain – lain : Tidak ada masalah.
Peran Tanggapan klien terhadap perannya :
Senang v tidak senang
Lain – lain : ..........................................................
Kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya
:
Sanggup v Tidak sanggup
Lain – lain : Tidak ada masalah
Ideal diri / Harapan Kepuasan klien melaksanakan perannya :
Puas v Tidak puas
Lain – lain : Tidak ada masalah

Tubuh : ……………………………………..
Posisi (dalam pekerjaan) : ……………….....
Status (dalam keluarga) : sebagai kepala keluarga
Tugas/pekerjaan : klien bekerja di perusahaan swasta.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang di deritanya
: segera sembuh dan bisa beraktivitas kembali
Lain –lain : ............................................................
 Tanggapan klien terhadap harga dirinya :
Harga diri Tinggi v Sedang Rendah
Lain – lain : Tidak ada masalah
Klien sering dikunjungi oleh keluarga :
Sosial / Interaksi Ya Kadang-kadang v Tidak
Hubungan klien dengan keluarga :
Baik v Cukup Kurang
Pola komunikasi dengan keluarga :
Baik v Cukup baik Kurang
Dukungan keluarga terhadap klien :
Baik v Cukup Kurang
Lain – lain : Tidak ada masalah
Konsep tentang penguasaan kehidupan
Spiritual Tuhan Allah v Dewa lain-lain
Sumber kekuatan / harapan di saat sakit
Tuhan Allah v Dewa lain-lain
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
sholat v membaca kitab suci v
lain-lain
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melakukan
ritual agama yang diharapkan saat ini:
Lewat ibadah v Rohaniawan lain-lain
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan
agama :
Makanan Tindakan Obat-obatan lain-lain
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat
disembuhkan
Ya v tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
Hukuman Cobaan v lain-lain
NUTRISI
Pola Makan
- Diet : BK TKTP
- Mendapat makanan tambahan : Ya Tidak v
- Klien Makan : Sendiri Bantuan v
- Makanan yang disajikan : Habis ¾ porsi ½ porsi ¼ porsi v
- Klien mengalami kesulitan menelan : Ya Tidak v
Penyebab : ..........................................................................
- Makanan yang diberikan : 3x/hari
- Lain – lain :
I: Minum 400 cc/12 jam
Cairan 500 cc

Surabaya, 16 Januari 2021

Perawat Primer,

( Isnawati )
Nama Pasien : Tn M
Umur : 55 Tahun
Diagnosa Medis : DECOMP CORDIS
Tanggal : 16 Januari 2021
Vital Sign Hemodinamik Ventilator Analisa Gas Darah
Waktu

TD RR Suhu Nadi CVP MAP Oxi TV FIO2 MODE PEEP pH PCO2 PO2I A:a HCO2 B
meter DO2
O2 Sat
26
05.00 140/90 28 36 104 95% 7,40 40,0 85 256,1 -0,5

08.00 140/90 28 36 104 95%

09.00

10.00 135/90 26 36,2 102 96%

11.00

12.00 131/79 26 36,4 104 96%

13.00

14.00 130/90 28 36 104 95%

15.00

16.00 140/90 26 36 106 94%

17.00

18.00
 19.00

20.00 130/90 24 36,2 102 96%

21.00

22.00

23.00

24.00 137/87 24 36 102 95%

01.00

02.00

03.00

04.00 140/90 24 36,2 102 95%

05.00

06.00

Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal 16/1/2021:
DL= - Hb: 12,8
- Hct: 47,8
- Trombosit: 248
- Leukosit 11,55
GDA= 122
Kalium Darah= 3,2
BGA= - FiO2: 0,45
- PH: 7,40
- PCO2: 40
- PO2: 80
- HCO3: 26
- Baseexcess: -0,5
- SO2 Low
- AaDO2: 256,1
Rapid Test= - Anti SARS-CoV-2 IgG: Non reaktif
- Anti SARS-CoV-2 IgM: Non reaktif
EKG: Sinus Tachycardia,RBBB
Thorax: Cardiomegali

Tanggal 16/1/2021
SGOT = 45
SGPT = 35
Terapi:
1. 02 nonrebrithing
masker 10lpm
2. Observasi EKG dan vital sign
3. Infus RL 500 cc/24 jam
4. Injeksi Furosemid2x1 amp
5. Injeksi Ranitidin 2x1 amp
6. PO: ISDN 1x5 mg, Spironolactone 1x25 mg, Ramipril 1x5mg
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 55 tahun
Diagnosa Medis : DECOMP CORDIS
Tanggal : 16 Januari 2021

Medikasi/Pemberian Tempat Jumlah

Waktu Dosis Tanda Tangan
infus Pemberian Tetesan
03.00 Infus asering 500 cc/ Intravena
24 jam
03.15 Injeksi ranitidin 1 amp Intravena
03.30 Injeksi furosemid 1 amp Intravena
03.30 ISDN 5 mg 1 tab Per oral

Pengeluaran
Tanggal/waktu Keterangan
Urine Emesis IWL BAB
16/1/2021 700 cc/6 jam 117,48 I: 900
O:817,48
BC:(+)
82,52/6 jam
 INTERVENSI
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 55 tahun
Diagnosa Medis : DECOMP CORDIS
Tanggal : 16 Januari 2021
No. Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi
No :1 Penurunan curah jantung berhubungan 1. Observasi Klien menunjukkan :
Tanggal : dengan perubahan frekuensi jantung.  dentifikasi tanda/gejala Sesak berkurang, akral hkm.
16/1/2021 Tujuan :yang diharapkan penurunan Tercapai : Ya ( )
Jam : 15.00 curah jantung membaik. primer penurunan curah Tidak ( )
 DS : klien mengatakan jantung
sesak,batuk,oedem pada Waktu : 20.00
kaki,wajah sembab  Monitor tekanan darah
 Monito intek dan output Paraf :
 DO : T: 130/90 mmhg
cairan
N: 102 x/mt
S: 36 ºC  Monitor saturasi oksigen
RR: 28 x/mt
 Monitor EKG
SpO2: 95%
Akral dingin  Periksa tenanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
 Kriteria hasil : sesudah aktivitas
a. Kekuatan nadi meningkat.
2. Terapeutik
 b. Takicardia menurun  Posisikan semi voler
c. Batuk membaik  Berikan dukungan
d. Frekuensi nadi membaik.
emosional dan spiritual
e. Tekanan darah membaik.
f. Tekanan nadi membaik.  Berikan oksigen untuk
g. Cianosis membaik. mempertahankan saturasi
oksigen
 Batasi minum
 Berikan diet jantung yang
sesuai
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontrak indikasi
4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat

antideoritik, jika perlu

No :1 Pola nafas tidak efektif berhubungan 1. Observasi Klien menunjukkan :

Tanggal : dengan hambatan upaya nafas.  Monitor pola nafas Sesak menurun dan batuk
16/1/2021 Tujuan : yang diharapkan pola nafas berkurang, akral hkm.
Jam : 15.00 membaik.  Monitor bunyi nafas Tercapai : Ya ( )
 DS : klien mengatakan Tidak ( )
tambahan
sesak,batuk,oedem pada
kaki,wajah sembab  Monitor seputum Waktu : 20.00
2. Terapeutik
 DO : T: 130/90 mmhg Paraf :
 Posisikan semivoler
N: 102 x/mt
S: 36 ºC  Berikan minum hangat
RR: 28 x/mt
 Lakukan fisioterapi dada,
SpO2: 95%
Akral dingin jika perlu
 Pertahankan kepatetan jalan
 Kriteria hasil :
 Frekuensi nafas membaik nafas
 Kedalaman nafas membaik  Berikan oksigen, jika perlu
 Pernafasan cuping hidung 3. Edukasi
menurun  a. Anjurkan asupan cairan

 Penggunaan otot bantu nafas 2000ml/hari, jika tidak

menurun kontrak indikasi

 Ajarkan teknik batuk efektif

4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspetoran,muko
 litik, jika perlu

No :1 Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Observasi Klien menunjukkan :

Tanggal : dengan ketidak seimbangan antara  Identifikasi gangguan fungsi Sesak berkurang,batuk
16/1/2021 supply dan kebutuhan oksigen berkurang,akral hangat,tidak
Jam : 15.00 Tujuan : yang diharapkan intoleransi tubuh yang mengakibatkan pucat,badan tdk lemas
aktivitas membaik. kelelahan Tercapai : Ya ( )
 DS : klien mengatakan Tidak ( )
sesak,batuk,oedem pada  Monitor kelelahan fisik dan
kaki,wajah sembab,badan emosional Waktu : 20.00
lemes
 Monitor pola dan jam tidur Paraf :
 DO : T: 130/90 mmhg  Monitor lokasi dan
N: 102 x/mt
ketidaknyamanan selama
S: 36 ºC
RR: 28 x/mt melakukan aktivitas
SpO2: 95%
2.Terapeutik :
Akral dingin
.  Sediakan lingkungan yang
 kriteria hasil : nyaman dan stimulus
 Tingkat keletihan menurun  Lakukan latihan rentan
 Curah jantung membaik gerak pasif dan / aktif
 Konsevasi energy membaik  Berikan aktifitas drikstasi
yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi
 tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
3.Edukasi :
 Anjurkan tira baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
4.Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Diagnosa : DECOMP CORDIS

Tanggal Waktu Masalah Catatan Paraf

Perkembangan
17/1/2021 14.00 Penurunan curah Operan shift pagi ke sore
14.30 Pemeriksaan TTV:
jantungberhubungan
Kesadaran / GCS: Compos mentis/
dengan perubahan 456
Tensi : 130/90 mmhg
frekuensi jantung
Suhu : 36,2 ºC
Nadi : 102 x/mt
RR : 26 x/mt
SpO2 : 95 %
15.00  Memeriksa tanda dan gejala
penurunan curah jantung.
16.00  Memonitor tekanan darah .
16.30  Memonitor intake dan out put
cairan.
17.00  Memonitor EKG dan saturasi
17.30 oksigen.
 Memeriksa frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas.
18.30  Melakukan Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis.
Infus 500 cc/24 jam

Pemberian obat per oral:

20.00 ISDN 5 mg,spironolactonen25 mg

14.00
18/1/2021 Pola nafas
tidak Operan shift pagi ke shift sore
Pemeriksaan TTV:
14.50 efektif berhubungan
Kesadaran / GCS: Compos mentis/
dengan hambatan 456
Tensi : 130/90 mmhg
upaya nafas
Suhu : 36,2 ºC
Nadi : 102 x/mt
RR : 26 x/mt
SpO2 : 95 %
 15.20  Memonitor pola nafas.
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Memonitor sputum
15.45
 Memberikan posisi semi fowler
 Memberikan minum hangat
16.30 Pemeriksaan TTV:
Kesadaran / GCS: Compos mentis/
456
Tensi : 130/90 mmhg
Suhu : 36 ºC
Nadi : 102 x/mt
RR : 24 x/mt
SpO2 : 96 %

18.00  Melakukan fisiterapi dada, jika

perlu

20.00  Pemberian obat per oral

Intoleransi aktivitas
19/1/2021 07.00 Operan shift malam ke shift pagi
berhubungan dengan Pemeriksaan TTV:
08.00
ketidak seimbangan Kesadaran / GCS: Compos mentis/
456
antara supply dan Tensi : 130/90 mmhg
kebutuhan oksigen Suhu : 36,2 ºC
Nadi : 102 x/mt
RR : 26 x/mt
SpO2 : 96%
 Mengidentifikasi gangguan fungsi
09.00 tubuh yang mengakibatkan
kelelahan.
 Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
10.30  Memonitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama melakukan
aktivitas
11.00
 Menyediakan lingkungan yang
11.30 nyaman dan tenang
 Memberikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
Pemeriksaan TTV:
12.00 Kesadaran / GCS: Compos mentis/
456
Tensi : 130/90 mmhg
Suhu : 36,2 ºC
Nadi : 100 x/mt
RR : 24 x/mt
SpO2 : 97 %
Memberikan obat peroral :
Ramipril 5 mg