Kecamatan : Sumbersari
1 2 3 4
dst.
Nb.
1. Dimohon untuk menginputkan sesuai dengan Kondisi Lembaga Terkait
2. Nama BANK sesuai yang ada di buku rekening
3. Alamat lembaga bagi yg memperbarui ijin operasionalnya samakan dengan alamat lembaga di rekening Bank
4. Alamat lembaga yg ijinnya masih aktif, alamat yg di rekening harus menyesuaikan ijib operasional lembaga
aga / Sarana dan Prasarana Tahun 2016/2017
REKENING BANK
NPWP No SK Pendirian
BRI No Rekening JATIM No Rekening
5 6 7 8 9 10
Jumlah
11 12 13 14 15
KH MUHYIDIN
Yayasan Nurul Islam 600 0 5 4
ABDUSHOMAD
600 0 5 4
RUANG KELAS APE DALAM
KURANG RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
BAIK LAYAK JUMLAH
(Ruang Kelas) SEDANG BERAT SEDANG BERAT
22 23 24 25 26 27 28 29
1 3 1 3 2 - 5
1 3 1 0 3 2 0 5
APE LUAR MEBEULER
RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
LAYAK JUMLAH LAYAK JUMLAH
SEDANG BERAT SEDANG BERAT
30 31 32 33 34 35 36 37
4 2 - 6 4 2 - 6
0 0 0 0 0 0 0 0
Satuan PAUD ( KB NURIS ) Berdasarkan Kondisi Lembaga / Sarana dan Prasarana Tahun 2016/2
Kecamatan : Sumbersari
1 2 3 4
dst.
Nb.
1. Dimohon untuk menginputkan sesuai dengan Kondisi Lembaga Terkait
2. Nama BANK sesuai yang ada di buku rekening
3. Alamat lembaga bagi yg memperbarui ijin operasionalnya samakan dengan alamat lembaga di rekening Bank
4. Alamat lembaga yg ijinnya masih aktif, alamat yg di rekening harus menyesuaikan ijib operasional lembaga
n Prasarana Tahun 2016/2017
REKENING BANK
NPWP
BRI No Rekening JATIM No Rekening
5 7 8 9
Jumlah
10 11 12 13 14
2
RUANG KELAS APE DALAM
JUMLAH KURANG
RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
(Ruang (Ruang BAIK LAYAK
SEDANG BERAT SEDANG BERAT
Kelas) Kelas)
21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 2 2
1 1 2 0 0 2 0 0
ALAM APE LUAR MEBEULER
2 3 2 1 6 1 1
2 3 2 1 0 1 0 0 1
Satuan PAUD ( SPS ) Berdasarkan Kondisi Lembaga / Sarana dan Prasarana Tahun 2016/2017
Kecamatan : ………………………………………………..
1 2 3
1 TK. XXXXXXX Jl. …………………………………………
dst.
Nb.
1. Dimohon untuk menginputkan sesuai dengan Kondisi Lembaga Terkait
2. Nama BANK sesuai yang ada di buku rekening
3. Alamat lembaga bagi yg memperbarui ijin operasionalnya samakan dengan alamat lembaga di rekening Bank
4. Alamat lembaga yg ijinnya masih aktif, alamat yg di rekening harus menyesuaikan ijib operasional lembaga
arana Tahun 2016/2017
REKENING BANK
NPSN NPWP
BRI No Rekening JATIM
4 5 6 7 8
6225 Capem
5463143 Jatim Capem Kencong
Kencong
6545645
5463143
5434344
Jumlah
- Swasta YAYASAN
B Swasta YAYASAN
- Swasta YAYASAN
LUAS TANAH ( M² ) RUANG KE
NOMOR Lembaga Nama
JUMLAH
TLP./HP Penyelenggara Penyelenggara JUMLAH
MILIK BUKAN ROMBEL
(Ruang
Kelas)
15 16 17 18 19 20 21
05816161156 Yayasan Islam ….. SUHARDI 600 0 3 2
05816161156 750 0 3 2
05816161156 0 350 5 3
14 9
RUANG KELAS APE DALAM
KURANG
RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
(Ruang BAIK LAYAK JUMLAH
SEDANG BERAT SEDANG BERAT
Kelas)
22 23 24 25 26 27 28 29
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 0 2 2 1 0 2
5 4 3 5 5 4 3 5
APE LUAR MEBEULER
RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
LAYAK JUMLAH LAYAK JUMLAH
SEDANG BERAT SEDANG BERAT
30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 0 2 2 1 0 2
3 2 1 3 3 2 1 3
Satuan PAUD ( TPA ) Berdasarkan Kondisi Lembaga / Sarana dan Prasarana Tahun 2016/2017
Kecamatan : ………………………………………………..
1 2 3 4
dst.
Nb.
1. Dimohon untuk menginputkan sesuai dengan Kondisi Lembaga Terkait
2. Nama BANK sesuai yang ada di buku rekening
3. Alamat lembaga bagi yg memperbarui ijin operasionalnya samakan dengan alamat lembaga di rekening Bank
4. Alamat lembaga yg ijinnya masih aktif, alamat yg di rekening harus menyesuaikan ijib operasional lembaga
sarana Tahun 2016/2017
REKENING BANK
NPWP
BRI No Rekening JATIM No Rekening
5 6 7 8 9
6225 Capem
Jatim Capem Kencong
Kencong
Jumlah
10 11 12 13 14 15
750 0 3 2 1
800 600 3 2 1
0 350 5 3 2
14 9 5
RUANG KELAS APE DALAM APE LUAR
RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
BAIK LAYAK JUMLAH LAYAK
SEDANG BERAT SEDANG BERAT
23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 2 2 1 0 2 2
4 3 5 5 4 3 5 3
APE LUAR MEBEULER
RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
JUMLAH LAYAK JUMLAH
SEDANG BERAT SEDANG BERAT
31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 2 2 1 0 2
2 1 3 3 2 1 3