MAKALAH PENDOKUMENTASIAN PASIEN RAWAT INAP

Dosen Pengampu :
Ni Komang Sulyastini,S.ST.,M.Pd

OLEH:

Made Rahayu Ratna Dewi (2006091026)

Putu Novianti (2006091028)
Luh Eka Purnama Yanti (2006091029)
Luh Sumardini (2996981931)
Ni Putu Dita Mahayu Pertiwi (2006091032)
Ni Cening Ayu Restiana Dewi (2006091033)
Dewa Ayu Widyasari (2006091034)
Kadek Sinta Widiantari (2006091035)
Ida Ayu Gede Sintya Maharani (2006091037)
Desak Kadek Ari Purnami (2006091038)

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN ILMU KEBIDANAN
SINGARAJA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Mahakuasa karena telah memberikan kesempatan
pada penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Atas rahmat dan hidayah-Nya lah penulis dapat
menyelesaikan makalah berjudul “Pendokumentasian Rawat Inap” dengan tepat waktu.
Makalah ini disusun guna memenuhi tugas dosen pada mata kuliah di Universitas
Pendidikan Ganesha. Selain itu, penulis juga berharap agar makalah ini dapat menambah
wawasan serta dapat bermanfaat bagi pembaca.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan
dan saran atas penyusunan makalah ini khususnya Ibu Ni Komang Sulyastini,S.ST.,M.Pd selaku
dosen pengampu mata kuliah Dokumentasi Kebidanan dan semua rekan sekelas Prodi D3
Kebidanan Universitas Pendidikan Ganesha, serta pihak-pihak yang tidak dapat disebutkan
namanya satu persatu.
Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun akan penulis terima demi kesempurnaan makalah ini.

Singaraja, 22 Oktober 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
BAB I...............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN...........................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...........................................................................................................1
1.3 Tujuan..............................................................................................................................2
1.4 Manfaat............................................................................................................................2
BAB II..............................................................................................................................................3
PEMBAHASAN..............................................................................................................................3
2.1 Pengertian Rawat Inap...................................................................................................3
2.2 Dokumentasi Rawat Inap...............................................................................................5
2.3 Pengertian Rekam Medik...............................................................................................6
2.4 Tujuan Rekam Medik.....................................................................................................7
2.5 Manfaat Rekam Medik...................................................................................................9
2.6 Proses Pengolahan Rekam Medik...............................................................................10
2.7 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit..........................................10
BAB III..........................................................................................................................................14
PENUTUP.....................................................................................................................................14
3.1 Simpulan........................................................................................................................14
3.2 Saran..............................................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................1

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk pasien.
American Nurses Association (1985) menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan berikut
“perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan
klien”.Tujuan dari dokumentasi ini diantaranya,untuk peningkatkan mutu pelayanan kesehatan,
bukti administratif secara legal, sebagai laporan pertanggung jawaban penanganan dan
komunikasi atau tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien, dan untuk
pendokumentasian hal-hal penting berdasarkan pengamatan terhadap pasien. Bukti konkrit dari
pendokumentasian ini dalam penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang merupakan
bagian dari system pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal itu berperan penting dalam
pengelolaan informasi karena segala infomasi dapat diperoleh dari pasien.Secara umum, rawat
jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi, dalam proses
untuk mendapatkan informasi pencatatan atau pendokumentasian memiliki perbedaan misi.
Pada rawat jalan, pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan atau dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan atau pengobatan dan
pelayanan lain yang telah yang diberikan kepada pasien. Sedangkan pada rawat inap, catatan
yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat identitas pasien, pemeriksaan,
diagnosis atau masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan atau pengobatan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
Dengan melihat hal tersebut, maka khususnya bagi profesi bidan harus bisa memahami,
mendalami, dan melakukan pendokumentasian pada kondisi rawat inap. Oleh karena itu, penulis
bermaksud untuk menyusun makalah yang berjudul “Pendokumentasian pada Pasien Rawat
Inap” ini, yang mana dalam makalah ini mengandung pengajaran tentang pendokumentasian
pada pasien rawat inap.

1.2 Rumusan Masalah

Sesuai dengan pemaparan pada latar belakang makalah ini, maka rumusan masalah dari
makalah ini yaitu:

1
 1. Apa yang dimaksud dengan rawat inap?
2. Bagaimana dokumentasi rawat inap?
3. Apa yang dimaksud rekam medik?
4. Sebutkan tujuan dari rekam medik!
5. Apa saja manfaat yang dapat diperoleh dari adanya rekam medik?
6. Bagaimana pengolahan data rekam medik?
7. Bagaimana sistem pengumpulan data Rekam Medik rumah sakit?

1.3 Tujuan
Berdasarkan pada rumusan masalah yang telah dipaparkan, maka tujuan yang ingin dicapai
dari makalah ini yaitu:
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud rawat inap
2. Untuk mengetahui bagaimana dokumentasi rawat inap
3. Untuk mengetahui pengertian rekam medik
4. Untuk mengetahui tujuan dari rekam medik
5. Untuk mengetahui manfaat dari rekam medik
6. Untuk mengetahui cara pengolahan data rekam medik
7. Untuk mengetahui bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit

1.4 Manfaat
Dari tujuan yang telah dipaparkan sebelumnya, maka dapat diketahui manfaat dari makalah
ini yaitu agar pihak penulis dan pembaca yaitu Dapat menambah wawasan mengenai pengertian
dan tujuan dari Rekam Medik .ketentuan umum penerimaan pasien Rawat Inap dan mengenai
mengenai contoh pendokumentasian Rawat Inap.

2
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Rawat Inap
Rawat Inap adalah salah satu bentuk layanan perawatan kesehatan rumah sakit dimana
penderita tinggal atau menginap sedikitnya satu hari. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan
perorangan, yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan, rahabilitasi medik,
dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit dimana dengan alasan
medik penderita harus menginap. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang
diberikan tirah baring di rumah sakit.
Ketentuan umum penerimanaan pasien rawat inap, antara lain:
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada
waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat
2. Diagnosis medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat
3. Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan
4. Pasien dapat di terima untuk menjalani rawat inap apabila ada rekomendasi dokter, atau
dikirim oleh dokter poliklinik /unit gawat darurat.
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok yaitu:
1. Pasien tidak mendesak
Pada pasien yang tidak urgent penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat
penyakitnya.
2. Pasien mendesak/urgent
Pasien yang urgen tapi tidak darurat dapat di masukan ke dalam daftar tunggu.
3. Pasien emergency atau gawat darurat
Pada pasien ini harus langsung/prioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.
Prosedur penerimaan rawat inap
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat
1) Pasien tidak memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2) Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral opname apakah
ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3) Apabila ruangan sudah tersedia, maka: pasien bisa segera mendaftar di tempat
penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)

3
 4) Pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai kapan dapat
masukruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan
pasien rawat inap.
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat,kartu identitas
pasien dirawat minimal berisi nama lengkap pasien, jenis kelamin pasien, nomor
rekam medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa awal (diagnosa kerja), serta nama
dokter yang mengirim.
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat maka TPPRI akan
menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor catatan medis.
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pemabayaran uang muka.
8) Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke ruangan
petugas.

b. Pasien gawat darurat

1) Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk
dapat di rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau keruangan
perawatan sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui
apakah pasien pernahh dirawat/berobat ke rumah sakit.
4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya segera di
kirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit maka di
berikan nomor rekam medis.
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.

Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat inap, adalah:
1. petugas yang kompeten,
4
 2. cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut),
3. ruang kerjanya yang menyenangkan
4. lokasi penerimaan pasien yang tepat.

Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain:

1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien dirumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung.
3. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasienapabila pasien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia diseluruh rumah sakit.
5. Rekam medis yang lengkap,terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap bagian
selama pasien dirawat.
6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

2.2 Dokumentasi Rawat Inap

Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap hampir sama dengan rawat
jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan pengobatan/tindakan, catatan konsultasi, catatan
perawatan oleh tenaga kesehatan, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, dan evaluasi
pengobatan.
Pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap adalah :
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar
kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka interprestasi bidan
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah
dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan
sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati

5
 Kegiatan akhir dari pendokumentasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat
kebutuhan, misalnya:
a. Laporan shift atau giliran jaga
Laporan ini biasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan
ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga
juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam
pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau
dalam persediaan.
b. Laporan harian
Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga dan seterusnya
c. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan
atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.

2.3 Pengertian Rekam Medik

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46
Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan
diagnosis dan perawatan dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan
yang diberikan kepada pasien.
Rekam medik disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat. Banyak yang mengartikan rekam medik hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan klien, namun kalau dikaji lebih dalam, rekam
medik tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang
menyangkut seorang klien yang dapat dijadikan panduan dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medik lainnya yang diberikan kepada seorang
klien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medik mempunyai dua bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang individu dan bagian kedua tentang manajemen. Yang dimaksud dengan individu

6
adalah suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit klien yang bersangkutan dan
sering disebut patient record. Sedangkan manajemen adalah suatu informasi tentang
pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan
penyakit klien yang bersangkutan.
Rekam medik juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang
klien yang meliputi dua hal berikut.
a. Data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau.
b. Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medik seorang klien harus meliputi tiga
hal berikut ini (gondodiputro, 2007; muslihatun, mufdilah, & setiyawati, 2009; wildan &
hidayat, 2009).
a. Siapa (who) klien tersebut dan siapa (who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis.
b. Apa (what), kapan (when), kenapa (why), dan bagaimana (how) pelayanan
kesehatan/medis diberikan.
c. Hasil akhir atau dampak (outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

2.4 Tujuan Rekam Medik

Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, maka
tertib administrasi tidak akan berhasil. Kegunaan rekam medik antara lain meliputi beberapa
aspek berikut ini antara lain: aspek administrasi, aspek medis, aspek legal, aspek finansial, aspek
riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
a. Aspek administrasi
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus mempunyai nilai administrasi
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan bidan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada klien.

7
 Contoh:
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, alamat, status
pernikahan, dsb.
Anamnesis : keluhan, riwayat penyakit, riwayat
obstetric, dsb.
Pemeriksaan fisik : kepala, leher, perut dsb.
Hasil pemeriksaan laboratorium : seperti haemoglobin, led (laju endap
darah).

c. Aspek hukum (legal)

Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti
untuk menegakan keadilan.
d. Aspek keuangan (finansial)
Untuk memenuhi aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai
biaya yang telah dan akan dikeluarkan. Isi rekam medik dapat dijadikan sebagai bahan
untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan
/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
e. Aspek penelitian (riset)
Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat dipergunakan sebagai
bahan penelitian dan pengembangan iptek di bidang kesehatan. Berkas rekam medik
mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian.
f. Aspek pendidikan (edukasi)
Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medik berisi perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Infomasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan/referensi beberapa profesi kesehatan.
g. Aspek dokumentasi
Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam medik merupakan sumber
ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
sarana kesehatan.

8
 2.5 Manfaat Rekam Medik
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medik mempunyai manfaat atau
kegunaan yang sangat luas meliputi beberapa hal berikut ini:
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis
penyakit. Selain itu, rekam medik juga memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap dapat dijadikan sebagai bahan yang berguna
untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan.
Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan mendukung pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis bermanfaat untuk memberikan informasi
bagi perkembangan program, pendidikan dan penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dan
pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai
pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. Melalui data rekam medis
dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita
penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum kesehatan.rekam
medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik pelayanan
kesehatan. Sehingga dapat melindungi kepentingan hukum bagi klien, sarana kesehatan,
maupun tenaga kesehatan yang terlibat.

9
 2.6 Proses Pengolahan Rekam Medik
Terdapat beberapa kegiatan dalam mengolah data rekam medik yakni pencatatan,
pengolahan, dan penyimpanan.
a. Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seseorang pasien ke dalam
rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien
dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok, yaitu data social dan data medis. Data
social diperoleh pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien.
Sedangkan data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan.
b. Pengolahan
Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni semua bentuk catatan, baik
dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis, yang selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-
berkas rekam medis diteliti kelengkapannya, baik isi maupun jumlah.
c. Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis.
Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi dengan menyimpan rekam medis
seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat
yang dilakukan dalam satu kesatuan. Cara desentralilisasi yaitu proses pemisahan antara
rekam medis poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis poliklinik
disimpan disuatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat
disimpan pada bagian pencatatan medis.

2.7 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan
informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam medis
yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam
rekam medis yang tidak mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada. Ada
beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu catatan medis umum,
formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Data yang disimpan tidak perlu
10
banyak, tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan
menurut kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan
laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yang
dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal, kondisi utama pasien menurut
umur dan jenis kelamin serta catatan tentang kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan
asuhan pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain, pastikan bahwa nama
dan nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada
pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun. Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua
bagian.
a. Bagian pertama dari catatan medis
Pada bagian ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi:
1. Alasan dirawat,
2. Riwayat penyakit,
3. Terapi yang sudah diberikan,
4. Catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga.
Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist).
b. Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan lanjutan selama dirawat.
Catatan ini terdiri atas:
1. Catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter dan catatan harian yang dibuat
bidan/perawat.
2. Catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan
klinis yang ditemukan.
3. Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan
dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk
kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.

Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang atau keluarga
pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data
pasien selama dirawat, meliputi:
1. Tanggal masuk rumah sakit,

11
 2. lama dirawat,
3. indikasi dirawat,
4. perjalanan penyakit,
5. terapi yang telah diberikan,
6. diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya,
serta catatan lanjutan selama kunjungan.

Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan kesehatan pada umumnya
sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik di rumah sakit, puskesmas, maupun bidan praktik
mandiri adalah sebagai berikut:
1. Penerimaan klien
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah penerimaan pasien.
Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien
yang datang melalui poliklinik bidan datang langsung maupun datang dengan perjanjian.
Menurut kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan
pasien lama yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa
langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.
2. Pencatatan (recording)
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah pencatatan
(recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem
pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri unit
kunjungan.
3. Pengolahan data medik
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah pengolahan data.
Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan
dalam bentuk informasi.
4. Penyimpanan berkas rekam medik
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah penyimpanan
(filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan
desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik rawat jalan,
rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada
12
 penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit (rawat
jalan, rawat inap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan
sentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data,
efesiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,
memudahkan control dan keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan lebih
konsisten.
Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (Terminal Digit
Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit
yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok angka pertama adalah dua digit
terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok angka kedua adalah dua digit di tengah,
menunjukan sub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri),
menunjukan urutan.
5. Peminjaman berkas rekam medik
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah pengambilan/peminjam
berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip” yang berisi: nomor rekam medik,
nama pasien, unit meminjam dan tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik
sedang keluar dari rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti
dengan berkas “outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit, antara
lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan diurutkan dahulu
untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas
penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan
lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan letak dan
berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file bertanggung jawab terhadap
kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang dalam proses atau digunakan untuk
keperluan lain, harus berada di lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang
penyimpanan berkas. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume,
tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi

13
2.8 Contoh dokumentasi Rawat Inap

14
 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

3.2 Saran

15
DAFTAR PUSTAKA