DAFTAR PERSYARATAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG (KKPR)

N Syarat Ket
o
1 KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur/Tenaga Kesehatan) Ada
atau Surat Izin Tinggal Sementara untuk Warga Negara Asing
2 Koordinat Lokasi dalam bentuk polygon bagi pemohon yang memiliki alas
hak belum sertifikat
3 Peta bidang tanah yang berkoordinat bagi pemohon yang memiliki alas Ada
hak sertifikat
4 Status penguasaan tanah atau lahan dalam bentuk surat tanah/Akta
otentik (sewa menyewa, jual beli, hibah) yang disahkan oleh Notaris
dalam hal tanah bukan milik pemohon
5 NPWP Perusahaan / Perusahaan Perorangan Ada
6 Bukti penerimaan PNBP atau surat pernyataan kesanggupan membayar
PNBP yang ditandatanani pemohon dan cap perusahaan bermaterai
Rp.10.000
7 Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai sejumlah Rp. 10.000,-.
Khusus untuk yang berbadan usaha/hukum wajib menggunakan kop surat
dan stempel perusahaan
8 Melampirkan surat kuasa bermaterai Rp. 10.000 dan fotocopy kuasa pada
saat pengambilan SK KKPR, apabila dikuasakan kepada orang lain
9 Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan juga X
rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB) dan
Kementerian Agama
10 Untuk sarana prasarana peribadatan melampirkan Rekomendasi dari X
Kementerian Agama
11 Nomor Induk Berusaha (NIB) yang diterbitkan oleh OSS RBA
12 Melampirkan / mengunggah foto lokasi yang dimohon
13 Persetujuan warga disertai fotocopy KTP warga sekitar lokasi dimohon
yang diketahui dan ditandatangani oleh RT, RW, Kepala Desa dan Camat
setempat
14 Proposal Rencana Kegiatan
15 Untuk pengajuan atas nama Yayasan, melampirkan akta pendirian Ada
Yayasan
 DATA ISIAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG (KKPR)

Luas Tanah (M2)

Nama Pemilik Tanah
Status Tanah
Kondisi Fisik Tanah (Tanah Kosong/Sudah
Terbangun)
Rencana Penggunaan
Rencana Luas (M2)
Jumlah Bangunan
Rencana Tinggi (M)
Jumlah Lantai
Kode KBLI
Judul KBLI
Koordinat Geografis
Nilai Investasi Alat dan Mesin (Khusus
Peruntukan Usaha)