DAERAH KERJA :

SEX DIAGNOSIS KET

TANGGAL & JAM NAMA JEMAAH NOMOR KELUHAN UTAMA / PENATALAKSANAA
NO USIA
PELAYANAN / NO.PASPOR KAMAR ANAMNESIS N
L P ICD-10 KP KU R

sakit kepala, jantung

1 Agt 2017 pk. Abdul Haris / berdebar, sesak nafas.
1 V   62 412 HHD I.11 IVFD EMG-line   V KKHI
11.30 WAS A345627 TD 200/100, HR 110x.
Riw. Hipertensi

2                        

                       
 FORM PERMINTAAN OBAT DAN PERBEKES

KLOTER/SEKTOR/DAKER :

TANGGAL :

NO NAMA OBAT SATUAN TERKECIL SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6

1 Antihemoroid suppos 0 10  

2 Mikonazol salep tube 0 10  

3  

4  

5