1.

LOW BACK PAIN

TN. T 29 Th, 164 cm BB 70 RM T-121

Medikamentosa :

Natrium diclofenac tablet 50 mg 1x sehari setelah makan

Vitamin B complex 1x1 sehari

Edukasi :

- Tidur di alas yang datar dan keras

- Hindari mengangkat beban berat, dan mengangkat dengan cara yang benar

istirahat yang cukup

kurangi mengangkat beban berat dan memperbaiki posisi ketika mengangkat beban

makan-makanan yang bergizi

Pasien datang dengan keluhan nyeri tulang belakang yang mulai dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, nyeri
dirasakan terus menerus, diperberat dengan aktivitas dan diperingan dengan istirahat. Keluhan lain :
demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang
sama sebelumnya (-), riwayat trauma tulang belakang (-), riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi (-).

KU : sakit ringan, Kesadaran : compos mentis, T: 120/80 mmHg, N. 72x/m, P. 20x/m, S. 36,8.
Pemeriksaan Fisik : Konjungtiva anemis (-), abdomen : I= datar ikut gerak napas, A= peristaltik dbn, bruit
(-), P= nyeri tekan epigastrium (-), P= timpani, nyeri ketok CVA (-), nyeri ketok lumbal (+). Extremitas
inferior : motorik 55, sensorik dbn. Kernig sign (+), laseque tes (+).

2. OTITIS EKSTERNA

Tn. B 19 th 175 cm BB 69 KG RM A-650

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan, nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan
bersifat terus menerus.Pasien juga mengeluh nyeri saat mengunyah dan nyeri saat telinga disentuh.
Penurunan pendengaran (-), sakit kepala (-), pusing (-).Keluhan lain demam (-), batuk (-), pilek (-).
Riwayat sering mengorek telinga (+), riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat penyakit lain
(-), riwayat pengobatan (-),

Keadaan umum : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD. 110/70, N 80x/m, P 20x/m, S. 36,9

Auricula Dextra : Pus (-), bleeding (-), serumen (-), swelling (+) minimal, MT Sulit dinilai

Auricula Sinistra : serumen (+), MT Sulit dinilai

Medikamentosa :

Oxytetracyclin 3% salep kulit 3 x 1 sehari

Amoxicilin 500 mg tablet 3 x 1

Asam mefenamat 500 mg tablet 3x1

Edukasi :

- Jaga kebersihan telinga, jangan sering mengorek telinga

- Jika keluhan tidak membaik, kembali

3. DISPEPSIA

Nn. R 18 th, 158 cm 50 kg RM (T-131)

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu disertai perasaan
mual, muntah (-), rasa terbakar di dada (-). Keluhan lain : demam (-), batuk (-). BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) sering, riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi
antasida.

KU : sakit ringan, Kesadaran : compos mentis, TD 120/80, N 88x/m, P 20x/m, S 36,8

konjungtiva anemis (-), mulut dbn, abdomen : I= datar ikut gerak napas, A = peristaltik dbn, P = nyeri
tekan epigastrium (+), P= timpani.

Medikamentosa :

Omeprazol tablet 20 mg 2x sehari

Sucralfat syrup 3x sehari sebelum makan

Edukasi :

- Hindari konsumsi makanan dan minuman yang merangsang asam lambung (pedas, kecut, bergas,
coklat, kopi, dll)

- Jangan langsung tidur setelah makan

4. An. P; 10 th; 140 cm; 37 kg

URTIKARIA

Penatalaksanaan:
- Cetirizin tab 2 x ½
- Dexamethasone 2 x ½ tab

Anamnesis:
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan muncul bintik bintik merah pada seluruh
badan yang muncul sejak tadi malam. Awalnya hanya berupa bercak merah pada paha dan
dada kemudian menyebar ke seluruh badan dan terasa gatal. Keluhan lain, demam (-), batuk
(-), beringus (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (+) pasien sering mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi tidak diketahui
 oleh ibu pasien. Riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi sebelumnya (-). Riwayat
Alergi/Asma dalam Keluarga (+) ayah pasien.

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
N : 108x/menit
P : 26x/menit
S : 36,7°C

Effloresensi : tampak papul – papul, eritema, edema

5. An. R; 9 th; 110 cm; 15 kg RM (Z-015)

DIARE AKUT

Penatalaksanaan:
- Paracetamol syr 15 ml/8jam/oral
- Zink tab 20mg/24 jam/oral
- Oralit / tiap BAB
- Istirahat yang cukup
- Makan-makanan yang bergizi kurangi jajan sembarangan
- Cuci tangan sebelum makan
Anamnesis:
Pasien datang diantar oleh ibunya mengeluh BAB cair sejak semalam 4 kali, ampas (+),
lendir (-), darah (-). Keluhan lain demam (+), lemas (-), pasien masih mau makan dan
minum, muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK baik kesan normal. Riwayat keluhan yang
sama di keluarga (-).. Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : aktif,
N : 100x/menit
P : 36x/menit
S : 38.2°C

Mata cekung (-/-)

Konungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Bibir kering (+) pucat (-)
Lidah kotor (-)
Tonsil T1/T1 hiperemis (-) granul (-)
Faring hiperemis (-)
 Thorax; bronchovesikuler, RH (-/-) WH (-/-)
Abdomen : Cembung, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan meningkat, nyeri tekan sulit
dinilai, timpani (+), turgor kulit (baik)
Ekstremitas :
Kekuatan E. Atas :5/5
Kekuatan E. Bawah :5/5
Akral dingsin (-)

6. OSTEOARTRITIS

Tn. S, 71 th BB 72 kg 169 cm RM (S-432)

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan kiri sejak 1 minggu yang lalu, nyeri pada lutut
sudah lama dirasakan namun memberat beberapa hari terakhir, nyeri diperberat dengan posisi lutut
terlipat dan jalan yang berlebihan, nyeri mereda dengan istirahat. Pasien juga mengatakan nyeri
menjalar hingga telapak kaki dan nyeri ulu hati. Riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi (+) antinyeri,
riwayat trauma (-)

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit ringan, kesadaran : compos mentis

TD. 130/80 N.88 P.22 S.36,7

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Genu D/S : dolor (+), swelling (-), rubor (-), calor (-)

Medikamentosa :

- Natrium diclofenac 50 mg 2x1

- Vitamin B complex 1x1

- Antasida tablet 3 x1

Non medikamentosa :

- Kurangi aktivitas berat

- Kompres lutut dengan air hangat

- Kurangi berat badan

7. HIPERTENSI

TN. A, 62 th 72 BB 169 RM (A-1101)

Pasien datang dengan keluhan tegang pada tengkuk yang dirasakan 1 hari yang lalu disertai nyeri kepala
yang dirasakan terus menerus dan diperingan dengan istirahat.Pasien juga mengeluhkan keram-keram
pada tangan dan kaki.Keluhan lain demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-).Riwayat penyait hipertensi
dan sedang berobat.Riwayat HT dalam keluarga (+) orang tua.

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit ringan, kesadaran : compos mentis

Leher : kaku kuduk (-)

Ekstremitas : motorik 5555, sensorik NNNN

Medikamentosa :

Ibuprofen tablet 400 mg 3x1

Amlodipin tablet 10 mg 0-0-1

Vitamin B complex 1x1

Non medikamentosa :

- Rajin aktivitas fisik

- Atur pola makan, rendah garam

8. KONJUNGTIVITIS

Ny. H 61 Th, 82 kg 165 cm RM (H-089)

Pasien datang dengan ibu dengan keluhan perih pada mata kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu, awalnya
hanya mata kanan kemudian mata kiri juga ikut perih, mata merah (+), berair dan lengket saat bangun
pagi.Keluhan lain demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang
sama sebelumnya (-), riwayat orang sekitar dengan keluhan yang sama (+) anak tetapi sudah membaik,
riwayat terapi (-).

KU : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD 120/70, N 92 x/m, P 20 x/m, S 36,5

OD OS = hiperemis (+), epifora (+), sekret (+), nyeri tekan glandula lacrimalis dan ductus (-)

Medikamentosa :

Chloramfenicol 1% salep mata 3x sehari OD OS

CTM tablet 4 mg 3 x 1 tab

Edukasi :

- Jangan mengucek mata, agar keluhan tidak memberat

- Bersihkan mata dengan kain basah saat bangun pagi

9. VARICELLA

An A 17 th, 155 cm BB 52 kg RM (013)

Medikamentosa :

- Paracetamol tablet 500 mg 3x1

- Cetirizine tablet 10 mg 0-0-1

- Acyclovir tablet 400 mg 5 x 2 selama 7 hari

- Salicyl talk

Non medikamentosa :

- Jaga kebersihan kulit, jangan memecahkan vesikel

- Banyak minum, istirahat

Pasien datang dengan orang tua datang dengan keluhan bintil bintil berair di seluruh tubuh yang muncul
sejak 2 hari yang lalu, sebelum bintil muncul pasien terlebih dulu pasien demam yang bersifat naik
turun.Pasien merasa gatal pada bintil dan semakin lama bintil menjadi menyebar dan bertambah
banyak. Keluhan lain : batuk (+), beringus (-). BAB dan BAK kesan normal.

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit sedang, Kesadaran : compos mentis

T. 110/70, N. 88x/m, P. 20x/m, S. 38

Rinorhea (+), faring hiperemis (+)

Kulit : multipel vesikel generalisata

10. Tn. M; 31 th; 162 cm; 63 kg RM (M-489)

GOUT ARTHRITIS

Penatalaksanaan:
- Natrium diclofenac 50 mg 2x1
- Metil prednisolon 4 mg 2x1
- Ranitidin tab 2 x 150 mg
- Allupurinol tab 1 x 100mg

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pada punggung kaki kanan yang dirasakan sejak 3
hari yang lalu, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan berlangsung terus menerus. Bengkak (+) dan
mengalami kemerahan, Pasien juga mengeluh pegal pegal terutama pada pundak dan paha
 serta betis.. Keluhan lain demam (-), batuk (-), flu (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), nyeri
uluh hati (-), BAB dan BAK baik kesan normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
(+). Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-), riwayat DM (-). Riwayat pengobatan
sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P : 18x/menit
S : 36,6°C

Regio Ekstremitas Inferior:

I : eritema (+),
P : dolor (+), swelling (+), rubor (+), calor (+)
ROM : aktif dan pasif tidak ada kelainan
NVD : sensibilitas (+), CRT < 2 detik

Pemeriksaan laboratorium :
AU : 7,2 mg/dl

11. Tn. L; 29 th; 168 cm; 64 kg RM (L-363)

TINEA CORPORIS

Penatalaksanaan:

Ketokonazole tab 2 x 1

Cetirizine tab 2 x 1

Edukasi:

Jangan menggaruk diarea yang gatal

Jaga kondisi tubuh agar tidak lembab

Anamnesis:

Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada leher dan dada sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya bintik
kecil kemudian membesar menyebar ke dada dan sangat gatal jika berkeringat. Keluhan lain demam (-) ,
mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK baik kesan normal. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (-). Riwayat penyakit HT (-) DM (-). Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan

TD : 110/70mmHg

N : 80x/menit

P : 20x/menit

S : 36.8°C

Effloresensi :tampak eritema, skuama halus

12. TONSILITIS CHRONIC

An D, 8 th, BB 24kg TB 118 cm RM (S-60)

Medikamentosa :

Paracetamol tablet 500 mg 3x1/2

Amoxicilin tablet 500 mg 3x1/2

Dexametason tablet 0,5 mg 2x1/2

Edukasi :

- Jangan minum dingin dan makan berminyak

- Ada baiknya setelah peradangan sembuh, segera di operasi

Pasien dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, demam bersifat terus menerus.Batuk (-), nyeri
menelan (+), gatal tenggorokan (-).Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dbn, riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (+), riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi sebelumnya paracetamol dan demam menurun.

KU : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD 110/70, N 92 x/m, P 22x/m, S 38,8

Rinorhea (+), Faring dbn, tonsil T2/T2 hiperemis, kripte melebar (+), detritus (-).

Thorax :

I : Simetris, P: Nyeri tekan (-), P : Sonor, batas jantung paru dbn, A : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

13. TONSILITIS AKUT

An J, 10 th, BB 26kg TB 121 cm RM (P-93)

Medikamentosa :

Paracetamol tablet 500 mg 3x1/2

Amoxicilin tablet 500 mg 3x1/2

Dexametason tablet 0,5 mg 2x1/2

Edukasi :

- Jangan minum dingin dan makan berminyak

- Ada baiknya setelah peradangan sembuh, segera di operasi

Pasien dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam bersifat terus menerus.Batuk (-), nyeri
menelan (+), gatal tenggorokan (-).Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dbn, riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (+), riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi sebelumnya paracetamol dan demam menurun.

KU : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD 110/70, N 94 x/m, P 20x/m, S 37,8

Rinorhea (+), Faring dbn, tonsil T3/T2 hiperemis, kripte melebar (+), detritus (+).

Thorax :

I : Simetris, P: Nyeri tekan (-), P : Sonor, batas jantung paru dbn, A : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

14. BATU SALURAN KEMIH

Tn. N, 62 th, 162 cm BB 69 kg RM (N-19)

Natrium diklofenak 50 mg 2x1 setelah makan

Ranitidine 150 mg 2 x1 setelah makan
B. com 1 x1 setelah makan
Edukasi :
- Banyak minum air
- Rujuk spesialis urologi
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 3 minggu lalu.Nyeri pinggang dirasakan
menjalar ke perut dan nyeri dirasakan hilang timbul. BAK pasien nyeri (-), keruh (+), darah (-), berpasir
(+). Pasien juga mengatakan bahwa sering terbangun untuk BAK saat sedang tidur malam.Keluhan lain
demam (-), mual (-), muntah (-).BAB dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2
tahun yang lalu, riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi (-)

Keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : compos mentis, TD 130/80, N.96 x/m, P 20 x/m, S. 37

Konjungtiva anemis (-), Abdomen : I= datar, ikut gerak napas, A= peristaltik dbn, bruit (-), P= Nyeri tekan
(-), ballotement (-), P= Nyeri ketok CVA (-). Suprapubik : dbn.

15. TENSION TYPE HEADACHE

Tn. M 65 th, BB 82 kg 160 cm RM (R-14)

Pasien datang dengan keluhan tegang di daerah leher sejak 1 hari SMRS, tegang dirasakan terus
menerus. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-).Pasien merasa lemas dan pusing.Riwayat tidak tidur
semalaman dan mengkonsumsi kopi pekat sebelumnya. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+)
maag. Riwayat penyakit lain (-).

KU : sakit ringan, Kesadaran : compos mentis, TD 90/60, N 88x/m, P 20x/m, S 36,8

konjungtiva anemis (-), mulut dbn, leher kaku kuduk (-)

abdomen : I= datar ikut gerak napas, A = peristaltik dbn, P = nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit dbn,
P= timpani.

Medikamentosa :

Ibuprofen 400 mg 3x1

Vit B com 1x1

Antasida doen tab 500 mg 3x1

Non medikamentosa :

- Hindari konsumsi makanan dan minuman yang merangsang asam lambung (pedas, kecut, bergas,
coklat, kopi, dll)

- Jangan langsung tidur setelah makan

- Istirahat

16. VULNUS LACERATUM

An R, 15 th 48 kg TB 148 cm RM (E-5)

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dahi yang dirasakan sejak 30 menit sebelum masuk IGD,
sebelumnya pasien ditabrak oleh motor dipersimpangan jalan saat pasien sedang menyebrang. Riwayat
penatalaksanaan sebelumnya tidak ada.

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD=90/70, N=96x/m, P=20x/m, S=36,6

Status lokalis regio frontal

I = vulnus laceratum ukuran 4x2 cm, jembatan jaringan (+), hematom (+),

P = Nyeri tekan (+)

ROM = Baik

NVD = sensorik dbn, NVD dbn

Medikamentosa :

- Ibu profen 200 mg 2x1/2 tab jika nyeri

- Cefadroxil capsul 500 mg 2x1/2 tab

- Vitamin C 50 mh 1X1
Non medikamentosa :

- Dilakukan penggantian verban setiap 3 hari

- Mengkonsumsi makanan tinggi protein agar penyembuhan luka lebih cepat

- Menjaga kebersihan luka

17. ASMA BRONKIAL

An A,15th 50 kg 152 cm RM (A-79)

Medikamentosa :

- Salbutamol 2 mg tablet 3x1

- Dexametason 0,5 mg tablet 3x1

- CTM tablet 4 mg 3x1

Non medikamentosa :

- Hindari pencetus penyebab sesak / alergen

- Gunakan masker saat keluar rumah

Pasien datang bersama orang tuanya ke poli dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 1 hari SMRS
yang lalu. Awalnya pasien batuk kemudian disusul sesak.Batuk tidak berdahak, beringus (-), demam
(-).Pasien dalam sehari mengalami sesak 2x namun jarang kambuh beberapa bulan terakhir.Riwayat
asma (+) dan tidak diketahui faktor pencetusnya.Riwayat asma dalam keluarga (+) ibu. Riwayat
pengobatan menggunakan inhaler ventolin,

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD:90/60 N:96x/m P:24x/m S:36,8

Thorax :

I : datar, retraksi intercostal (-)

P : Nyeri tekan (-)

P : Sonor (+), batas jantung dbn

A : Bronkovesikuler, Wheezing (+)

18. FARINGITIS
NN. D 19 th 48 kg 150 cm RM (S-512)

Pasien dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam bersifat terus menerus.Batuk (+) kering,
beringus (+), nyeri menelan (+), gatal tenggorokan (+).Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dbn, riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi sebelumnya paracetamol
dan demam menurun.

KU : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD 100/70, N 96 x/m, P 22x/m, S 38,5

Faring makulopapuler hiperemis, tonsil T1/T1

Thorax :

I : simetris kiri kanan

P : nyeri tekan (-)

P : Sonor, batas paru jantung dbn

A : Bronkovesikuler, Rhonki -, Wheezing –

Medikamentosa :

Paracetamol tablet 500 mg 3x 1tab

Amoxicilin tablet 500 mg 3x1 tab

Ambroxol tab 3x 1 tab

Edukasi :

- Jangan minum dingin dan makan berminyak

- Istirahat

19. PARONIKIA
An A, 9 th, 38 th, 128 cm, RM (R-222)

Pasien datang dengan orang tua datang dengan keluhan luka di sudut jari jempol kaki kanan yang
muncul sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya pasien mengorek kuku saat membersihkan kuku.Pasien
merasa nyeri pada luka. Keluhan lain : demam (-). BAB dan BAK kesan normal.Riwayat terapi, diberikan
bedak minyak gosok. Riwayat penyakit yang lain (-).

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit sedang, Kesadaran : compos mentis

T. 100/70, N. 88x/m, P. 20x/m, S. 37

Digiti I pedis dextra : Erosi pada tepi kuku ibu jari. Pus (+).Nyeri tekan (+).

Medikamentosa :

- Asam mefenamat tablet 500 mg 3x1

- Cefadroxil capsul 500 mg 2x1

- Vitamin C 50 mg 1x1

- Oxytetracycline zalf kulit 3 dd ue

Non medikamentosa :

- Jaga kebersihan kuku

- Bersihkan kuku dengan air bersih

20. JELLY FISH STING

Tn. A 21 th 48 kg TB 150 cm RM (A-72)

Pasien datang dengan keluhan bintil bintil merah di punggung kaki kanan yang muncul sejak 3 hari yang
lalu, sebelumnya bintil hanya 2 buah kemudian bertambah banyak dan meluas. Pasien merasa nyeri
pada bintil. Keluhan lain : demam (-), sesak (-), gatal seluruh badan (-). BAB dan BAK kesan
normal.Riwayat 1 hari sebelumnya pasien dari laut dan tersengat ubur-ubur.Riwayat terapi, diberikan
bedak mentol.

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit sedang, Kesadaran : compos mentis

T. 110/70, N. 88x/m, P. 20x/m, S. 37

Kulit dorsum pedis dextra : makula eritematous dan multipel papul. Pus (-).Nyeri tekan (+).

Medikamentosa :

- Betametason cream kulit 0,1% 2 dd ue

- Asam mefenamat tablet 500 mg 3x1/2 tab jika nyeri

Non medikamentosa :

- Jaga kebersihan luka, cuci luka dengan air bersih

21. CORPUS ALIENUM FOOT

Nn. R, 31 th, 60 kg TB 159 kg RM (S-89)

16/12/2020
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 30 menit yg lalu SMRS. Sebelumnya pasien
menginjak kaca didekat rumahnya dan masih tertinggal didalam kaki pasien. Riwayat pengobatan
sebelumnya (-)

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit sedang, Kesadaran : compos mentis

T. 110/80, N. 88x/m, P. 20x/m, S. 36,6

Kulit dorsum pedis dextra : makula eritematous, benda asing (+). Pus (-).Nyeri tekan (+).

Medikamentosa :

- gentamisin Salep 3x1 oles

- Asam mefenamat tablet 500 mg 3x1/2 tab jika nyeri

Non medikamentosa :

- Jaga kebersihan luka, rawat luka

22. HORDEOLUM

26/01/2021

Ny. M 55 th, 65 kg 158cm RM (M-215)

Pasien datang dengan ayah dengan keluhan perih pada mata kanan 2 hari yang lalu, awalnya pada
kelopak mata kanan terdapat bintik putih kemudian membesar, mata merah (-), berair (-) dan lengket
saat bangun pagi (-).Keluhan lain demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat orang sekitar dengan keluhan yang sama (-), riwayat
terapi (-). riwayat sering mengucek mata (+), riwayat alergi (-).

KU : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD120/70, N 92 x/m, P 22 x/m, S 36,5

konjungtiva OD= hiperemis (+), epifora (-), sekret (-), pustul (+) nyeri tekan (+)

Medikamentosa :

Chloramfenicol 1% salep mata 3x sehari OD

Edukasi :

- Jangan mengucek mata, agar keluhan tidak memberat

- Bersihkan mata dengan kain basah saat bangun pagi

23. SINUSITIS

19/01/2020

NN. Y, 15 th, 49 kg TB 157 RM (M-201)

Pasien datang diantar oleh ayahnya dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu,
sakit kepala hilang timbul dan mulai dirasakan sejak 3 bulan lalu.Pasien saat itu demam dan beringus.
Keluhan lain : demam (-), batuk (-), beringus (-), nyeri telinga (-). Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
(+), riwayat terapi dari dokter THT dan didiagnosis sinusitis, kemudian saat ini pasien kembali merasakan
sakit didaerah dahi dan merasa berat saat menunduk. Riwayat penyakit lain (-).

Pemeriksaan fisik :

KU : sakit sedang, Kesadaran : compos mentis

TD. 110/70 N.82 P.20 S.36,5

Nyeri tekan pada kedua pipi (+)

Rinorhea (-), faring dbn, tonsil T2/T2 hiperemis (-), detritus (-)

Medikamentosa :

- Ibuprofen tablet 400mg 2x1/2

Non medikamentosa :

- Menggunakan masker saat keluar rumah

- Tidak mengkonsumsi air dingin

- Menjaga kebersihan hidung

- Rujuk ke Sp.THT-KL untuk penanganan lanjut

24. COMMON COLD

14/1/2020

An. H, 2 bulan, BB 9 kg, RM (T-131)

Pasien diantar oleh ibunya dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, batuk berlendir
terutama malam hari.Batuk disertai demam, beringus (+) dan penurunan nafsu makan (-).Keluhan lain
mual (-), muntah (-).BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-),
riwayat orang disekitar dengan keluhan yang sama (+), riwayat pengobatan paracetamol.

KU : Sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD -, N 110 x/m, P 40 x/m, S 37.3

Konjungtiva dbn, rinorhea (+), faring sulit dinilai, tonsil sulit dinilai.

Thorax : I= simetris kiri kanan, P= dbn, P= dbn, A= vesikuler +/+, Rhonki basah halus -/-, Wheezing -/-

Pasien dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, batuk berlendir terutama malam
hari.Batuk tidak disertai demam, beringus (+) dan penurunan nafsu makan (-).Keluhan lain mual (-),
muntah (-).BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat orang
disekitar dengan keluhan yang sama (+), riwayat pengobatan paracetamol, riwayat penyakit lain
hipertensi (+)
KU : Sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD 150/90, N 88 x/m, P 20 x/m, S 37

Konjungtiva dbn, rinorhea (+), faring hiperemis, tonsil T1/T1.

Thorax : I= simetris kiri kanan, P= dbn, P= dbn, A= vesikuler +/+, Rhonki basah halus -/-, Wheezing -/-

Medikamentosa :

Paracetamol drop 100mg/ml 3x 0,7 ml

Puyer Glyceril Guaiakolat, CTM dan Vit. C 3x1

Edukasi :

- Jika anak demam, bantu dengan kompres hangat

- Jauhkan dari asap rokok dan deb

25. OMSA

25/01/2020

Tn M, 61 th, 166 cm 67 kg RM (4-C9)

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan, nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan
beberapa hari terakhir nyeri mereda.Pasien juga mengeluh telinga kanan sering mengeluarkan
cairan.Penurunan pendengaran (+), sakit kepala (+), pusing (-).Keluhan lain demam (+) namun sudah
meredah, batuk (+), pilek (+). Riwayat sering mengorek telinga (+), riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (-), riwayat penyakit lain (-), riwayat pengobatan (+) paracetamol.

Keadaan umum : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD. 100/70, N 80x/m, P 20x/m, S. 36,9

Auricula Dextra : sekret mukopurulen (+), bleeding (-), serumen (-), swelling (-), MT perforasi pars tensa

Auricula Sinistra : serumen (+), MT Intak

Medikamentosa :

Amoxicilin 500 mg tablet 3 x 1

Asam mefenamat 500 mg tablet 3x1

Glyceril Guaiakolat tablet 100 mg 3x1

Pseudoefedrin 30 mg tab 2x1

Non medikamentosa :

- Debridement telinga

Edukasi :

- Jaga kebersihan telinga, jangan sering mengorek telinga

- Jika keluhan tidak membaik, kembali

26. KISTA OVARIUM

26/01/2020

NY. M, 46 th, 72 kg 162 cm RM(C-18)

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 3 bulan lalu, nyeri bersifat hilang timbul seperti
teriris, nyeri tidak diperberat dengan aktivitas namun mereda dengan obat asam mefenamat.Nyeri biasa
muncul setelah siklus menstruasi pasien. Keluhan lain : tampak teraba perut membesar disebelah kanan,
demam (-), mual (-), muntah (-), keputihan (-), perdarahan di luar haid (-), BAK dan BAB dalam batas
normal, pasien mengatakan siklus haid tidak teratur. Riwayat keluhan sering nyeri perut saat haid waktu
muda (+), riwayat penyakit lain (-).

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : sakit ringan, kesadaran : compos mentis

Abdomen :

I : cembung, ikut gerak napas

A : peristaltik dbn

P : nyeri tekan regio inguinal dextra sinistra dan suprapubik, teraba benjolan (+)

P : timpani

Medikamentosa :

Asam mefenamat tablet 500 mg 3x1

Non medikamentosa :

Rujuk spesialis obstetri ginekologi untuk diagnosis lebih pasti

27. MIALGIA

26/01/2020

Tn E, 38 th, 67 kg 171 cm RM (E-3)

Pasien datang dengan keluhan pegal pada pundak dan pinggang yang dirasakan sejak 1 minggu terakhir,
nyeri bersifat terus menerus dan diperberat dengan aktivitas, pasien juga mengeluh keram pada ujung-
ujung jari tangan dan kaki. Keluhan lain : demam (-), nyeri ulu hati (-). Pasien memiliki riwayat
hiperkolestrolemia dan hiperurisemia beberapa tahun lalu.Riwayat terapi (-). Riwayat penyakit lain (-).

Pemeriksaan fisik :

T. 100/70 N.80 P.22 S.36,5

Extremitas : motorik 5555, sensorik NNNN

Laboratorium :

GDP : 86

Total kolestrol : 283

Asam urat : 6,4

Medikamentosa :

Ibuprofen tablet 400 mg 3x1

Simvastatin tablet 10 mg 0-0-1

Allopurinol tablet 100 mg 1-0-0

Vitamin B kompleks 1x1

Non medikamentosa :

- Kurangi mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi purin

- Mandi air hangat agar otot lebih rileks

28. NEURODERMATITIS

23/01/2020

Ny N, 53 th 76 kg 163 cm RM (T-38)

Medikamentosa :

Betametason cream 3% 3 dd ue

Cetirizine tablet 10 mg 0-0-1

Non medikamentosa :

- Kelola stres

- Jangan menggaruk luka hingga berdarah

- Kurangi mengkonsumsi makanan yang menyebabkan luka bertambah gatal

- Jika keluhan tidak membaik, kembali.

Pasien datang dengan keluhan gatal pada tulang kering kiri yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.Gatal
disertai dengan kulit yang kasar dan menebal, awalnya kecil kemudian melebar, luka semakin lama
semakin meluas dan menebal.Gatal diperingan dengan garukan yang membuat kulit pasien berdarah.
Keluhan lain : demam (-), riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat penyakit lain (-), riwayat
terapi diberikan bedak mentol.

Pemeriksaan fisik :
KU : Sakit ringan, Kesadaean : compos mentis

T. 110/70 N.80 P.20 S.36,7

Cruris sinistra : Plak hiperpigmentasi, skuama (+), ekskoriasi (+)

29. GERD

23/01/2020

Tn. S 46 th 76 kg 168 cm RM (S-581)

Pasien datang dengan keluhan panas di dada dirasakan sejak 1 hari yang lalu disertai perasaan mual,
nyeri ulu hati, muntah (-). Keluhan lain : demam (-), batuk (-) dan setiap setelah makan merasa mual,
nafsu makan menurun dan lemas. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (+) sering, riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi antasida.

KU : sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD 90/60, N 88x/m, P 20x/m, S 36,8

konjungtiva anemis (-), mulut dbn,

abdomen : I= datar ikut gerak napas, A = peristaltik dbn, P = nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit dbn,
P= timpani.

Medikamentosa

- Omeprazole tab 40 mg 2x1

- Vit B com 1x1

Non medikamentosa

- Hindari konsumsi makanan dan minuman yang merangsang asam lambung (pedas, kecut, bergas,
coklat, kopi, dll)

- Jangan langsung tidur setelah makan

- Istirahat

- EKG untuk menyingkirkan diagnosis penyakit jantung

30. GINGGIVITIS

25/01/2020

Ny. M 24 th 159 cm BB 54 cm RM (4-S9)

Pasien diantar oleh ayahnya dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, sakit gigi (+)
sejak 1 minggu lalu dan gusi bengkak, batuk (-) dan penurunan nafsu makan. Keluhan lain mual (-),
muntah (-).BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat orang
disekitar dengan keluhan yang sama (-), riwayat pengobatan paracetamol.

KU : Sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD -, N 90 x/m, P 22 x/m, S 38,3

Konjungtiva dbn, rinorhea (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, molar II inferior sinistra swelling (+),
rubor (+)

Thorax : I= simetris kiri kanan, P= dbn, P= dbn, A= vesikuler +/+, Rhonki basah halus -/-, Wheezing -/-

Medikamentosa :

Paracetamol tablet 500 mg prn

Asam mefenamat 500 mg 3x1

Amoxicilin tablet 500 mg 3x1

Metilprednisolon tab 4 mg 3x1

Edukasi :

- Jika anak demam, bantu dengan kompres hangat

- Sarankan ke dokter gigi

31. Dispepsia
26/1/2020
Ny. R, 57 th BB72 cm TB 162 cm RM (K-04)
Penatalaksanaan:
- Omeprazole 2 x 20 mg
- Vit. B complex 1 x 1

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut sejak 3 hari yang lalu, nyeri terus-menerus
dan rasa panas pada dada disertai keluhan mual (+), muntah (-). Keluhan lain demam (-),
lemas (+), batuk (-), nyeri pada dada (-), BAB dan BAK baik kesan normal. Riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (+). Riwayat penyakit lain (-). Riwayat kebiasaan pasien
sulit makan. Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
TD : 120/80mmHg
N : 88x/menit
P : 20x/menit
S : 36,7°C
Regio Abdomen:
I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : Nyeri tekan (+) region epigastrium
P : Timpani (+)

32. Pioderma
19/1/2020
An Y 12 th, 36 kg 124 tB RM (Y-77)
Penatalaksanaan:
- Bacitracin zalf 2 x 1 ue
- Amoxicillin 3 x ½ tab
- Cetirizin 2 x ½ tab

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada kaki sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya
muncul bintik-bintik kecil, gatal, membesar, dan membuat luka. Keluhan lain demam (-),
lemas (-), batuk (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-) nyeri pada dada (-), mual (-),
muntah (-), nyeri pada perut (-) BAB dan BAK baik kesan normal. Riwayat keluhan yang
sama sebelumnya (-). Riwayat penyakit lain (-). Riwayat alergi sebelumnya (-). Riwayat
yang sama di keluarga (-). Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
N : 100x/menit
P : 24x/menit
S : 36.5°C
Regio cruris dextra et sinistra:
Effloresensi : tampak papul, eritema, skuama halus, pus (-), luka (+)

33. Abses digiti I pedis sinistra

26/01/2020
NN Y, 25 th, 54 kg TB 158 cm RM (R-30)
Penatalaksanaan:
- Debridement luka
- Metronidazole tab 500mg/8 jam/oral
- Amoxicillin tab 500mg/8 jam/oral
- Dexamethasone tab 0,25mg/12 jam/oral
- Paracetamol tab 500mg/8 jam/oral
- Ranitidin tab 150 mg/12 jam/oral

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada ibu jari kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu setelah
tertusuk duri. Keluhan lain demam (-), nyeri (-), keluar nanah (-), darah (-). Riwayat
penyakit DMsebelumnya (-).Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit sedang
TD : 120/80 mmHg
N : 98x/menit
P : 22x/menit
S : 36.4°C

Regio digiti I pedis sinistra:

I : tampak edema, eritema, pus (+)
P : nyeri tekan (+)
ROM : aktif dan pasif terbatas karena nyeri
NVD : sensibilitas (+), CRT <2 detik

34. Hemmoroid interna grade II

19/12/2020
Tn F, 16 th 165 cm 58 kg RM (S-358)
Penatalaksanaan:
- Asam Mefenamat 500 mg 3x1
- Anti hemoroid 1x1 supositoria
- Vitamin B kompleks 1x1
Edukasi
- Makan buah dan sayur
- Rujuk spesialis bedah

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 5 hari yang lalu. BAB konsistensi keras,
darah segar (+), lendir (-).Keluhann disertai muncul benjolan pada anus yang dirasakan sejak
6 bulan terakhir. Benolan keluar terutama saat sedang BAB. Awalnya benjolan dapat masuk
sendiri, namun sekitar satu bulan terakhir, benolan tidak dapat masuk sendiri, kecuali
dibantu dorong dengan menggunakan tangan. Keluhan lain nyeri (-), demam(-), mual(-),
muntah (-), NUH(-), penurunan berat badan (-). BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan
yang sama sebelumnya (+), Riwayat berak hitam (-), Riwayat pengobatan (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
P : 20x/menit
S : 36,3°C

Mata cekung (-/-)

Konungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Bibir kering (-) pucat (-)

Regio Abdomen:
I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : nyeri tekan (-)
P : timpani

35. Dermatitis venenata

23/01/2020
Ny. K, 57 th 160 cm 70 kg (K-008)
Penatalaksanaan:
- Betamethasone cream 2 x 1 ue
- Cetirizine tab 2 x 1
Edukasi
- Menggukan alat pelindung diri ketika bekerja
- Jaga kebersihan tubuh

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan bentol pada kaki sejak 1 minggu yang lalu. Betol terasa
sedikit gatal dan nyeri. Keluhan lain demam (-), batuk (-), flu (-), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK baik kesan normal. Pasien merupakan seorang petani. Riwayat 1 minggu yang lalu
pasien habis berkebun. Riwayat alergi (-). Riwayat pengobatan (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
TD : 110/80 mmHg
N : 78x/menit
P : 20x/menit
S : 36,3°C

Effloresensi: tampak papul, eritema, skuama halus, teraba hangat

36. DM tipe 2
23/01/2020
 Tn S, 46 th, 165 cm 72 kg RM (S-241)
Penatalaksanaan:
- Metformin tab 3 x 500 mg
- Vit. B comp tab 1 x 1
Edukasi
- Jaga pola makan
- Makan beras merah
- Rutin olaharga

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh
kehilangan nafsu makan dan sering keram2 pada jari-jari tangan. Keluhan lain demam (-),
nyeri kepala (-), pusing (+), batuk (-), nyeri menelan (-), penurunan berat badan (-), mual (-),
muntah (-), nyeri uluh hati (-), BAB dan BAK baik kesan normal. Riwayat dengan keluhan
yang sama sebelumnya (-). Riwayat penyakit hipertensi (-), DM pasien belum pernah cek
gula darah sebelumnya. Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-). Riwayat pengobatan (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
TD : 100/60 mmHg
N : 70x/menit
P : 18x/menit
S : 36,2°C

Mata cekung (-/-)

Konungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Bibir kering (-) pucat (-)
Lidah kotor (-)
Tonsil T1/T1 hiperemis (-) granul (-)
Faring hiperemis (-)

Regio Thorax:
I : Simeteris kanan= kiri, retraksi (-/-)
P : nyeri tekan (-/-), vocal fremitus kanan=kiri, massa tumor (-/-)
P : Sonor kanan = kiri
A : Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing(-/-)

Regio Abdomen:
I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : nyeri tekan (-)
P : timpani

Ekstremitas :
Kekuatan E. Atas : 5 / 5 dalam batas normal
Kekuatan E. Bawah : 5 / 5 dalam batas normal

Pemeriksaan GDS : 394 mg/dl

37. Susp. lymphadenopati regio colli

26/01/2020
Ny. Y, 29 th 160 cm 54 kg (A-57)
Penatalaksanaan:
- Cefadroxil tab 2 x 500mg
- Asam mefenamat tab 3 x 500mg
- Ranitidin tab 2 x 150mg
- Rujuk Poli Bedah

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 1 minggu yang lalu. Benjolan
awalnya kecil kemudian makin membesar. Keluhan tidak disertai demam dan nyeri.
Keluhan lain lemas (-), nyeri kepala (-), batuk (-), flu (-), nyeri pada telinga (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK baik kesan normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-).
Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-) tidak diketahui. Riwayat penyakit sebelumnya
tidak diketahui. Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit sedang
TD : 140/90 mmHg
N : 88x/menit
P : 22x/menit
S : 36.2°C

Regio colli:
I : tampak benjolan uk ± 2 cm, warna seperti kulit, eritema (+), pustul (-)
P : nyeri tekan (-)
38. Nn. TF; 22th; 158 cm; 50 kg

38. Tumor mammae

26/01/2020
 Nn, I 26 th 162 cm 65 kg RM (I-78)

Penatalaksanaan:
- B Com 1x1
- Ranitidin tab 2 x 150mg
- Rujuk Poli Bedah onkologi

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan yang dirasakan sejak 2 hari
yang lalu saat pasien melakukan SADARI. Keluhan tidak disertai demam dan nyeri (-).
Keluhan juga tidak dipengaruhi dengan mesntruasi. Keluhan lain lemas (-), nyeri kepala (-),
batuk (-), flu (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK baik kesan normal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-)
tidak diketahui. Riwayat penyakit sebelumnya tidak diketahui. Riwayat pengobatan
sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 18x/menit
S : 36.2°C

Regio mammae dextra:

I : tampak benjolan uk ± 1 cm, warna seperti kulit mobile
P : nyeri (-)

39. LOW BACK PAIN

25/1/2020

TN. T 71 Th, 164 cm BB 69 RM (M-91)

Medikamentosa :

Natrium diclofenac tablet 50 mg 1x sehari setelah makan

Antasida tab 3x1

Vitamin B complex 1x1 sehari

Edukasi :

- Tidur di alas yang datar dan keras

- Hindari mengangkat beban berat, dan mengangkat dengan cara yang benar

istirahat yang cukup

memperbaiki posisi ketika mengangkat beban

makan-makanan yang bergizi

Pasien datang dengan keluhan nyeri tulang belakang yang mulai dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, nyeri
dirasakan terus menerus, diperberat dengan aktivitas dan diperingan dengan istirahat. Keluhan lain :
demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang
sama sebelumnya (-), riwayat trauma tulang belakang (-), riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi (-).

KU : sakit ringan, Kesadaran : compos mentis, T: 120/80 mmHg, N. 72x/m, P. 20x/m, S. 36,8.
Pemeriksaan Fisik : Konjungtiva anemis (-), abdomen : I= datar ikut gerak napas, A= peristaltik dbn, bruit
(-), P= nyeri tekan epigastrium (-), P= timpani, nyeri ketok CVA (-), nyeri ketok lumbal (+). Extremitas
inferior : motorik 55, sensorik dbn. Kernig sign (+), laseque tes (+).

40. OTITIS EKSTERNA

16/1/2020

An R. B 9 th 123 cm BB 35 KG RM (K-20)

Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan nyeri pada telinga kanan, nyeri dirasakan sejak 3 hari
yang lalu dan bersifat terus menerus.Pasien juga mengeluh nyeri saat mengunyah dan nyeri saat telinga
disentuh. Penurunan pendengaran (-), sakit kepala (-), pusing (-).Keluhan lain demam (-), batuk (-), pilek
(-). Riwayat sering mengorek telinga (+), riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat penyakit
lain (-), riwayat pengobatan (-), Riwayat mengkonsumsi telur dan mie hampir setiap hari

Keadaan umum : sakit ringan, kesadaran : compos mentis, TD. 90/60, N 80x/m, P 20x/m, S. 36,9

Auricula Dextra : Pus (-), bleeding (-), serumen (-), swelling (+) minimal, MT Sulit dinilai

Auricula Sinistra : serumen (+), MT Sulit dinilai

Medikamentosa :

Oxytetracyclin 3% salep kulit 3 x 1 sehari

Amoxicilin 500 mg tablet 3 x 1/2

Ibu profen 200 tablet 2x1/2

Edukasi :

- Jaga kebersihan telinga, jangan sering mengorek telinga

- Jika keluhan tidak membaik, kembali

41. DISPEPSIA
16/1/2020

Tn. T 19 th, 154 cm 49 kg RM (T-33)

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu disertai perasaan
mual, muntah (-), rasa terbakar di dada (-). Keluhan lain : demam (-), batuk (-). BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) sering, riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi
antasida.

KU : sakit ringan, Kesadaran : compos mentis, TD 120/80, N 88x/m, P 20x/m, S 36,8

konjungtiva anemis (-), mulut dbn, abdomen : I= datar ikut gerak napas, A = peristaltik dbn, P = nyeri
tekan epigastrium (+), P= timpani.

Medikamentosa :

Omeprazol tablet 20 mg 2x sehari

Sucralfat syrup 3x sehari sebelum makan

Edukasi :

- Hindari konsumsi makanan dan minuman yang merangsang asam lambung (pedas, kecut, bergas,
coklat, kopi, dll)

- Jangan langsung tidur setelah makan

42. 15/1/2021
URTIKARIA
An. S; 11 th; 140 cm; 37 kg RM(R-120)
Penatalaksanaan:
- Cetirizin tab 2 x ½
- Dexamethasone 2 x ½ tab

Anamnesis:
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan muncul bintik bintik merah pada seluruh
badan yang muncul sejak tadi malam. Awalnya hanya berupa bercak merah pada paha dan
dada kemudian menyebar ke seluruh badan dan terasa gatal. Keluhan lain, demam (-), batuk
(-), beringus (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (+) pasien sering mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi tidak diketahui
oleh ibu pasien. Riwayat penyakit lain (-), riwayat terapi sebelumnya (-). Sebelumya pasien
mengkomsi kepiting dan udang.

Pemeriksaan fisis:
KU : sakit ringan
N : 108x/menit
P : 26x/menit
 S : 36,7°C

Effloresensi : tampak papul – papul, eritema, edema

43. An. A; 6 th; 110 cm; 14 kg RM (A-79)

18/1/2021

DIARE AKUT

Penatalaksanaan:
- Paracetamol syr 14 ml/8jam/oral
- Zink tab 20mg/24 jam/oral
- Oralit / tiap BAB
- Istirahat yang cukup
- Makan-makanan yang bergizi kurangi jajan sembarangan
- Cuci tangan sebelum makan
Anamnesis:
Pasien datang diantar oleh ibunya mengeluh BAB cair sejak semalam 3 kali, ampas (+),
lendir (-), darah (-). Keluhan lain demam (+), lemas (-), pasien masih mau makan dan
minum, muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK baik kesan normal. Riwayat keluhan yang
sama di keluarga (-).. Riwayat pengobatan sebelumnya (-).

Pemeriksaan fisis:
KU : aktif,
N : 100x/menit
P : 36x/menit
S : 38.2°C

Mata cekung (-/-)

Konungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Bibir kering (+) pucat (-)
Lidah kotor (-)
Tonsil T1/T1 hiperemis (-) granul (-)
Faring hiperemis (-)
Thorax; bronchovesikuler, RH (-/-) WH (-/-)
Abdomen : Cembung, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan meningkat, nyeri tekan sulit
dinilai, timpani (+), turgor kulit (baik)
Ekstremitas :
Kekuatan E. Atas :5/5
 Kekuatan E. Bawah :5/5
Akral dingsin (-)

44. Skizofrenia

17/2/2021

Tn.M umur 37 th TB 164 cm BB 56 kg RM (T-90)

Pasien diantar oleh ibu pasien ke PKM dengan keluhan pasien gelisah, susah makan, susah
tidur sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir . Pasien juga sering marah-
marah tanpa sebab yang jelas dan sering berdiam di dalam kamar. Pasien seperti mendengar
bisikan yang selalu mengejek dirinya karena sering berbicara sendiri. Pasien terkadang sulit
diajak berbicara karena terlalu sensitif terkadang pasien ingin mengamuk. Pasien tidak mau
bergaul dengan orang lain. Riwayat Psikiatri : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Riwayat Alkhol (-)
EDUKASI
 Rujuk RS JIWA
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien,
penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi. Menyarankan keluarga untuk
selalu memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.
 Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan
perasaan dan berbagi tentang masalah yang sedang dihadapinya.
 Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan
mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani pasien dalam
kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang seutuhnya.
 Menghindarkan sikap tak acuh anggota keluarga terhadap masalah yang terjadi oleh
pasien, karena perhatian dan kasih sayang anggota keluarga sangat berarti.