KECAMATAN …………
DESA …………..
Jalan …………… No…… Telp./ Fax. (0352) ………….
NAMA KECAMATAN
Kode Pos : …..
____________
TEMBUSAN :
Yth. Sdr. 1. Ketua BPD Desa …………….... Kecamatan......................;
2. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............................
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN ………
Jalan ............ Nomor .... Telp./ Fax. (....) ..........
NAMA KECAMATAN
Kode Pos : ………
…………….,
C A M A T - ……………
____________________
Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Ponorogo