NO.

RM :
PUSKESMAS
MASBAGIK BARU NO. BPJS :
NAMA :

NAMA KK :
PERSETUJUAN TANGGAL :
TINDAKAN LAHIR/UMUR
:
( INFORM CONSENT )
PEKERJAAN
ALAMAT :

PEMBERI INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan : ………………………………………………………
Pemberi Informasi : ………………………………………………………
Penerima Informasi : ………………………………………………………
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. Ktp/Sim : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan pesetujuan untuk dilakukan tindakan medis berupa
1. Tindakan
2. Bersedia untuk dirawat di ruang isolasi bersama pasien lain
3. Keluarga tidak diizinkan berkunjung dan menemani pasien selama dirawat di ruang isolasi terhadap
diri saya sendiri/istri/anak
Saya : …………………………………………………………….. Saya:
Nama : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. Ktp/Sim : ………………………………………………………

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
1. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, kemungkinan timbul
akibat tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan dokter atau perawat
3. atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan oleh
dokter atau perawat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Masbagik,
Jam………………………………………….

Yang Menyatakan Dokter Saksi

( ……………………………...) ( ……………………………...) ( ……………………………...)