Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK BARU


KECAMATAN MASBAGIK
Jln. Lingkar Selatan Kec. Masbagik Kode Pos. 83661 e-mail:pkmmasbagikbaru@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM IBU HAMIL

PASIEN No. RM : ………………………………………………………


Nama : ………………………......... L / P No. Spesimen : ………………………………………………………
Tgl. Lahir/Umur : ……………………… Thn/Bln Asal Specimen : RPU/RI/UGD/Gimul/KIA/ ………….……………..
Alamat : ………………………………….. Status Pasien : BPJS / Umum / Kader / Gratis/…………………….

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN


1. Hb
2. Golongan Darah
3. Protein Urine
4. Reduksi Urine
5. HbsAg
6. HIV
7. Syphilis
8.

Masbagik, …………..…………20__
Petugas Laboratorium

( ……………….………………………… )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


PUSKESMAS MASBAGIK BARU
KECAMATAN MASBAGIK
Jln. Lingkar Selatan Kec. Masbagik Kode Pos. 83661 e-mail:pkmmasbagikbaru@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM IBU HAMIL

PASIEN No. RM : ………………………………………………………


Nama : ………………………......... L / P No. Spesimen : ………………………………………………………
Tgl. Lahir/Umur : ……………………… Thn/Bln Asal Specimen : RPU/RI/UGD/Gimul/KIA/ ………….……………..
Alamat : ………………………………….. Status Pasien : BPJS / Umum / Kader / Gratis/…………………….

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN


1. Hb
2. Golongan Darah
3. Protein Urine
4. Reduksi Urine
5. HbsAg
6. HIV
7. Syphilis
8.

Masbagik, ………………………20__
Petugas Laboratorium

( ……………….………………………… )
NIP.

Anda mungkin juga menyukai