Anda di halaman 1dari 1

UNIT DIAGNOSTIK TERPADU

BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

DIVISI GASTROENTEROLOGI-HEPATOLOGI
PERMINTAAN PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
RM.8.3/ENDOS/2016

Nama : .. Tgl Lahir: , JK : L / P

Alamat : , Telp. ...

No RM : .., Ruangan, .

Diagnosa Klinis : .

Pemintaan Endoscopi :

Esofago Gastro Duodenoskopi (EGD)

Kolonoskopi

Rektosigmodoskopi

Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP)

Endoskopi terapi: Ligasi/Skleroterapi/Plopektomi/ ..

Meulaboh, ..

Dokter ,

..

Anda mungkin juga menyukai