DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN PETAK MALAI
PUSKESMAS TUMBANG BARAOI
Jalan Baraoi, Desa Tumbang Baraoi 74459
E-Mail: pkm.tumbangbaraoi@gmail.com
Nama : .........................................................................................
Tanggal lahir/umur : ........................................................................../.....umur
Alamat : .........................................................................................
.
Tempat Pemeriksaan : .........................................................................................
.
Mengetahui Petugas
Kepala UPTD Kecamatan Petak Malai Pemeriksa
Puskesmas Tumbang Baraoi