PEMERINTAH KABUPATEN KARO (…………………………….) (……..…..……..…………..

)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAU BALENG PEMERINTAH KABUPATEN KARO
Jalan Renun No. 597 Lau Baleng - Kec. Lau Baleng ( 22164 ) DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAU BALENG
Jalan Renun No. 597 Lau Baleng - Kec. Lau Baleng ( 22164 )

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien : Pasien / Spesimen Rujukan
No. Register : _________________________________ Spesimen
Pasien : Pasien / Spesimen Rujukan
Nama : _________________________________ Jenis : ……………………
No. Register : ______________________________ Spesimen
Umur : _________________________________ Asal Bahan : ……………………
Tgl/Jam Pengambilan Sp : ……….................... Nama : ______________________________ Jenis : ……………………….
Jenis Kelamin : _________________________________
Petugas : …………………… Umur : ______________________________ Asal Bahan : ……………………….
Alamat : _________________________________ Tgl/Jam Pengambilan Sp : ……….........................
Jenis Kelamin : ______________________________
Petugas : ………………………..
Alamat : ______________________________

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

95 - 143 mg/dL
1 Glukosa
5,3 - 7,9 mmol/L KIMIA KLINIK
95 - 143 mg/dL
1 Glukosa
2 Asam Urat 5,7 - 8,6 mg/dL 5,3 - 7,9 mmol/L
0,34-0,51 mmol/L
2 Asam Urat 5,7 - 8,6 mg/dL
0,34-0,51 mmol/L
175-262 mg/dl
3 Kolesterol Total
4,5-6,8 mmol/dL
175-262 mg/dl
3 Kolesterol Total
MIKROBIOLOGI &PARASITOLOGI 4,5-6,8 mmol/dL
1 Mycobacterium
Negative MIKROBIOLOGI &PARASITOLOGI
1 Mycobacterium
IMUNOLOGI Negative
1 Tes Kehamilan
IMUNOLOGI
2 Golongan Darah
1 Tes Kehamilan
3 Screening HIV
Non Reaktive 2 Golongan Darah
4 Syphilis
Negative 3 Screening HIV
5 HBsag Non Reaktive
Negative 4 Syphilis
Negative
5 HBsag
Negative

Lau Baleng,………………………

Dokter / Pengirim Pemeriksa, Lau Baleng,………………………

Dokter / Pengirim Pemeriksa,

 Dokter / Pengirim

(…………………………….) (……..…..……..…………..)
(…………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN KARO
PUSKESMAS LAU BALENG
Jalan Renun No. 597 Lau Baleng - Kec. Lau Baleng ( 22164 )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAU BALENG
Jalan Renun No. 597 Lau Baleng - Kec. Lau Baleng ( 22164 )
FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien : Pasien / Spesimen Rujukan FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
No. Register : ____________________________ Spesimen
Nama : ____________________________ Jenis : ……………….. Pasien : Pasien / Spesimen Rujukan
Umur : ____________________________ Asal Bahan : ………………. No. Register : ____________________________ Spesimen
Tgl/Jam Pengambilan Sp : ………............. Nama : ____________________________
Jenis Kelamin : ____________________________ Jenis : ………………..
Petugas : ……………….
Alamat : ____________________________ Umur : ____________________________ Asal Bahan : ……………….
Tgl/Jam Pengambilan Sp : ……….............
Jenis Kelamin : ____________________________
Petugas : ……………….
Alamat : ____________________________

No Jenis Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
1 Glukosa KIMIA KLINIK
1 Glukosa
2 Asam Urat
2 Asam Urat

3 Kolesterol Total
3 Kolesterol Total
MIKROBIOLOGI &PARASITOLOGI
1 Mycobacterium MIKROBIOLOGI &PARASITOLOGI
1 Mycobacterium
IMUNOLOGI
1 Tes Kehamilan IMUNOLOGI
2 Golongan Darah 1 Tes Kehamilan
3 Screening HIV 2 Golongan Darah
4 Syphilis 3 Screening HIV
5 nn HBsag 4 Syphilis
5 HBsag

Lau Baleng , ………………………..

 Lau Baleng , ………………………..

Dokter / Pengirim

(…………………………….)

FORMULIR PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM