Format E - 3

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................................

Umur : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam proses Pemilihan Kepala Desa

saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Kepala Desadi Desa Plancungan Kecamatan
Slahungoleh PanitiaPemilihan Kepala Desa, Desa .Plancungan Kecamatan Slahung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Plancungan, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................