Format E - 4

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................................

Umur : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjalani pidana

penjara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Plancungan, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................