Format E - 6

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA
3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................................

Umur : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................