Cek List Promosi Kesehatan di Jaringan dan Jejaring

Nama Jaringan/ Jejaring

Tgl Kunjungan
NO INDIKATOR PENGAMATAN
Jumlah
Fasilitas kesehatan yang memiliki sarana mencuci
1
tangan menggunakan sabun
Fasilitas kesehatan yang memiliki sarana untuk
2
mengkonsumsi makanan dan minuman sehat
3 Fasilitas kesehatan yang memiliki jamban sehat

4 Fasilitas kesehatan yang menyediakan tempat sampah

Fasilitas kesehatan yang menyediakan peraturan

5
berkaitan dengan kesehatan dan keselamatan kerja
Fasilitas kesehatan yang menyediakan larangan untuk
6
tidak merokok
Fasilitas kesehatan yang menyediakan larangan untuk
7
tidak mengkonsumsi NAPZA
Fasilitas kesehatan yang mebuat larangan untuk tidak
8
meludah di sembarang tempat
Fasilitas kesehatan yang membuat kegiatan
9
memberantas jentik nyamuk secara rutin
Terdapat Media informasi berupa Leaflet yang bisa
10
dibawa oleh penjunjung
Terdapat Media informasi yang terpasang berupa
11
aklirik,Poster
12 Terdapat Sarana Penyuluhan berupa Lembar Balik,TV

Ada Kegiatan Sosialisasi di Dalam dan Luar gedung

13
yang terjadwal dengan Topik yang berbeda
Keterangan

Petugas,

…………………………………………………..