Lampiran 1

CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA UPT. PUSKESMAS KLUNGKUNG I TAHUN 2019

TARGET
UPAYA PENCAPAIA
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 N(H) RTL
KESEHATAN (T)

e. Diare x x x
1.Penemuan kasus diare di
Puskesmas dan kader Orang 848 33
2.Kasus Diare ditangani oleh
Puskesmas dan kader dengan
oral rehidrasi Orang 848 33
3.Kasus Diare ditangani dengan
rehidrasi intravena Orang 848 0 -

f. ISPA x x x
1.Penemuan kasus pneumonia &
pneumonia berat oleh 43 5
puskesmas & kader Orang
43
2.Jumlah kasus pneumonia dan
pneumonia berat ditangani Orang 43 5 19
3. Jumlah kasus pneumonia
berat / dengan tanda bahaya
ditangani / dirujuk % 65 0 0
#VALUE!
2

#VALUE!

#VALUE!
3
SURAT KEPUTUSAN 563 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLUNGKUNG TENTANG INDIKATOR PENILAIAN KINERJA P
1.    INDIKATOR KINERJA PELAYANAN

NO UPAYA KESEHATAN Satuan

Target
e Diare
a.       Cakupan penderita diare semua umur yang
dilayani 848 100%
b.      Penderita diare balita dilayani 392 100%
 g ISPA
a.       Persentase Pemeriksaan Pneumonia sesuai 43
standar 39 90%
TOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

34 46 70
16 23 42

5 19 10
 Pencapai
an
11 12 tahunan RTL
 BULAN INI
I. DIARE 1 2 3 4 5 6

Jumlah pendrita diar (termasuk

tersangka kolera & Disntri) dapat
1 oralit 34 46 70

Jumlah pendrita diar (termasuk

tersangka kolera & Disntri) dapat
2 infus 34 46 70

Jumlah pendrita diar (termasuk

tersangka kolera & Disntri) dapat
3 antibiotik 0 0 0
J. ISPA
Jumlah Penderita Pneumonia balita
1 ditangani 5 19 10

36 Jumlah kasus pneumonia balita 5 19 10

37 Kasus Diare 34 46 70
BULAN INI
7 8 9 10 11 12
 PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT.PUSKESM

HASIL ANALISIS PENCAPAIAN PROGR

NO INDIKATOR TARGET
1 90% TAHUNAN : 39
BULANAN : 4
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

L ANALISIS PENCAPAIAN PROGRAM KEGIATAN UKM BULAN MARET 2021

PENCAPAIAN ANALISIS MASALAH

SUDAH MENCAPAI TARGET
10 (25,6%)
BULANAN
MARET 2021

RTL BUKTI RTL

- -
 PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT.PUSKESM

HASIL ANALISIS PENCAPAIAN PROGR

NO INDIKATOR TARGET
1 100% TAHUNAN : 848
BULANAN : 70
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

L ANALISIS PENCAPAIAN PROGRAM KEGIATAN UKM BULAN MARET 2021

PENCAPAIAN ANALISIS MASALAH

70 (8,3%) Sudah mencapai target bulanan
MARET 2021

RTL BUKTI RTL

tidak ada tidak ada
UKM : ISPA
Bulan : Mar-21

Kegiatan RENCA
No
Waktu Sasaran
1 Penemuan Kasus Pneumonia secara dini
Sabtu, 6-2-21 pasien

2
Senin, 8-2-21 Pasien

3
Selasa, 9-2-21 Pasien

4
Rabu, 10-2-21 Pasien

5
Kamis, 11-2-21 Pasien

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Klungkung I

Drg. Ida Bagus Putra Dwipayana

Nip. 19750427 200312 1 005
 MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIA

RENCANA KEGIATAN
Lokasi Pelaksana Tenaga Pelaksana Metode
Pemegang program dan petugas
Kunjungan rumah
pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
pustu
UASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

REALISASI
Waktu Sasaran Lokasi Pelaksana
SI
EVALUASI RTL
Tenaga Pelaksana Metode
Pemegang program dan kegiatan terlaksana dengan
Kunjungan rumah tidak ada
Bidan Pustu SP KK baik sesuaidengan jadwal

Pemegang program dan kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah tidak ada
Bidan Pustu SP Kelod baik sesuaidengan jadwal

Pemegang program dan kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah tidak ada
Bidan Pustu Tangkas baik sesuaidengan jadwal

Pemegang program dan kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah tidak ada
Bidan Pustu Jumpai baik sesuaidengan jadwal

Pemegang program dan kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah tidak ada
Bidan Pustu SP Kauh baik sesuaidengan jadwal

Klungkung,
Ketua Mutu UKM

IA Regina Kosinta Putri

NIP 19860429 201001 2 033
UKM : DIARE
Bulan : Mar-21

Kegiatan RENCANA
No
Waktu Sasaran
1 Pemantauan penggunaan obat zink pada kasus diare
NIHIL Pasien

2
Pasien

3
Pasien

4
Pasien

5
Pasien

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Klungkung I

Drg. Ida Bagus Putra Dwipayana

Nip. 19750427 200312 1 005
 MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIAT

RENCANA KEGIATAN
Lokasi Pelaksana Tenaga Pelaksana Metode
Pemegang program dan petugas
Kunjungan rumah
Pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
Pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
Pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
Pustu

Pemegang program dan petugas

Kunjungan rumah
Pustu
UASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

REALISASI
Waktu Sasaran Lokasi Pelaksana Tenaga Pelaksana
Pemegang program dan
NIHIL
petugas Pustu

Pemegang program dan

petugas Pustu

Pemegang program dan

petugas Pustu

Pemegang program dan

petugas Pustu

Pemegang program dan

petugas Pustu
 EVALUASI RTL
Metode
Kegiatan terlaksana dengan
Kunjungan rumah Tidak ada
baik, sesuai jadwal

Kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah Tidak ada
baik, sesuai jadwal

Kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah Tidak ada
baik, sesuai jadwal

Kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah Tidak ada
baik, sesuai jadwal

Kegiatan terlaksana dengan

Kunjungan rumah Tidak ada
baik, sesuai jadwal

Klungkung,
Ketua Mutu UKM

IA Regina Kosinta Putri

NIP 19860429 201001 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

ANALISIS SEBAB PERENCANAAN

NO MASALAH
MASALAH (PLAN)
1 2 3 4
1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT

KETERANGAN
(DO) (CHECK) (ACTION)
5 6 7 8
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

ANALISIS SEBAB PERENCANAAN

NO MASALAH
MASALAH (PLAN)
1 2 3 4
1 tidak ada tidak ada tidak ada
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT

KETERANGAN
(DO) (CHECK) (ACTION)
5 6 7 8
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada