Keterangan;
Ada: 0=Tidak Ada, 1=Tidak Lengkap, 2=Kurang Lengkap, 3=Lengkap, dan 4=Sangat lengkap.
Kriteria Nilai: 91-100 = Sangat Baik, 81-90 = Baik, 71-80 = Cukup, dan < 70 = Kurang.
Catatan : ...............................................................................................................................
Tindak lanjut : ...............................................................................................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Boleh Buku Elektronik/Berbasis Online