A.

IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Pelaku Usaha/Pemrakarsa : ..............................................................

2. Nama Penanggung Jawab
3. Alamat Kantor/Penanggung jawab
4. Telepon / Faksimili
5. Status Penanaman Modal
6. Bidang Usaha (KBLI)
..............................................................
..............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: PMDN / PMA
: ……………………………………………

B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan : ...............................................................

b. Nomor Induk Berusaha : ...............................................................
c. Jenis Usaha/Kegiatan : ...............................................................
d. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : ...............................................................
RT ...... RW .......
b. Kelurahan :...............................................................
c. Kecamatan :...............................................................
d. Layout/Siteplan : Gambar 3 (lampirkan jika ada perubahan)
e. Skala Usaha/Kegiatan (Modal) : Rp .......................................................
f. Jumlah Pegawai :
Waktu operasi/shift :pukul ...... s/d ....... WIB ; ........... shift
g. Skala Usaha/Kegiatan (eksisting) :
a. Kapasitas usaha :..............................................................
b. Total luas lahan :.................m2
c. Total luas bangunan :................. m2

Tabel B.1 Pemanfaatan Lahan

No Jenis Penggunaan Lahan (sesuaikan) Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup
a. Kantor …………
b. Gudang …………

LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 1

c. Kamar Mandi & Toilet …………
d. Ruang Produksi …………
e. …… …………
2. Lahan Terbuka
a. Halaman dan Jalan …………
b. Taman (ruang terbuka hijau) …………
………………….. …………
Total Luas Lahan …………

d. Pemanfaatan listrik/energi : ................kWh/kVA

e. Pemanfaatan oli/pelumas : ................liter/minggu (jika ada)
f. Pemanfaatan air bersih : . .............. m3/Hari
 Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
 Kamar Mandi/WC : . ...............m3/hari
 Penyiraman/Cuci : . ...............m3/hari
 Produksi : .............. m3/hari
 Minum & Lain-lain : . ...............m3/hari
g. Limbah Padat Produksi/Usaha: . ...............kg/hari
 TPS : Ada/Tidak Ada*
h. Air Limbah : . ...............m3/hari
 IPAL : Ada/Tidak Ada*
 Hasil uji lab : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Izin/Pertek Air Limbah : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
j. Limbah B3 : …………… kg/hari
 TPS Limbah B3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Manifest / Festronik : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 MoU dengan pihak ke-3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Logbook dan Neraca LB3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Izin/Rincian LB3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)

LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 2

C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Pelaksanaan Pengelolaan
Lingkungan Lampiran Dokumen
Besaran Dampak
Sumber Dampak Jenis Dampak (riil selama periode semester Pendukung Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran)
yang dilaporkan) (berita acara/ foto/gambar)

I. Konstruksi
(Diiisi berdasarkan jenis (Diisi dengan jenis dampak (Diisi dengan jumlah (Diisi dengan upaya / kegiatan yang (Dilampirkan (Diisi dengan unit
aktivitas / kegiatan yang lingkungan yang terjadi besaran dampak telah dilakukan dalam pengelolaan dokumentasi pelaksana pada
menghasilkan dampak berdasarkan hasil telaahan lingkungan yang lingkungan) pelaksanaan kegiatan) perusahaan)
lingkungan) ilmiah [dokumen timbul)
lingkungan])

II. Operasional
Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh :
Proses Produksi Peningkatan Kebisingan Kebisingan : Melakukan penanaman / Dokumentasi Dept HSE
(besaran) dB penghijauan sebagai peredam penghijauan
bising;
Dokumentasi
Mewajibkan penggunaan APD (ear penggunaan APD (ear
plug) bagi pekerja; plug)
Dsb.

Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah
mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 3

 C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
I. Konstruksi
(Diiisi berdasarkan (Diisi dengan jenis (Diisi dengan jenis (Diisi dengan tolok (Diisi dengan lokasi (Diisi dengan evaluasi (Diisi dengan tindak
jenis aktivitas / dampak lingkungan parameter yang ukur peraturan timbulnya dampak) terhadap dampak lanjut perbaikan
kegiatan yang yang terjadi dipantau) perundang- lingkungan yang telah terhadap hasil
menghasilkan berdasarkan hasil undangan, SNI, atau ditimbulkan) evaluasi)
dampak telaahan ilmiah SOP yang berlaku)
lingkungan) (dokumen lingkungan)
dan jumlah besaran
dampak lingkungan
yang timbul)

II. Operasional
Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh :
Kegiatan Peningkatan Timbulan Laju timbulan PP No 22 Tahun Area Kantor
Perkantoran dan Limbah B3 Limbah B3 2021
Administrasi Penyelenggaraan
Catridge bekas :
Perlindungan dan
(jumlah)
Pengelolaan
Lampu TL bekas : Lingkungan Hidup
(jumlah)

Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah
mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 4

 D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih

Pasuruan, …………………… 20….

Penanggung Jawab,

Tanda Tangan
dan Stempel

(…………………………………………………)

LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 5