INSTRUMEN MONEV PERKESMAS

NAMA PUSKESMAS :
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM :
Keputusan Menteri Kesehatan No 279 Tahun 2006 Tentang Pedoman Upaya Perkesmas

NO URAIAN JAWABAN
1 Kualifikasi pendidikan min D3 Keperawatan

2 Mendapatakan pelatihan Perkesmas

3 memiliki PHN Kit

4 Tersedia srana transportasi untuk kunjungan ke

keluarga/kelompok/masyarakat

5 Tersedia dana operasional untuk kegiatan

6 SK

7 Uraian Tugas

8 KAK

9 RUK/RPK

10 SOP

11 Regulasi/ Kebijakan/ Pedoman

12 Tersedia dukungan administrasi

a Buku Register

b Family Folder

c Formulir Askep

d Formulir Laporan

2 Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu

Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang mendapat asuhan

keperawatan individu langsung oleh perawat / jumlah pasien yang
dilakukan pengkajian, pemeriksaan fisik oleh perawat pada kunjungan
rawat jalan, IGD di puskesmas pada kurun waktu satu tahun x 100 %

3 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga

Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan keluarga dan

terdokumentasikan melalui askep keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga / jumlah sasaran
keluarga yang bermasalh kesehatan dan tercatat dalam register R1
Perkesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100 %

4 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus

Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada
keseluruhan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan/ jumlah keluarga
yang anggota keluarganya mendetita TBC di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun X 100 %
5 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .

Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada
keluarga dengan penderita TBC , setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan/ jumlah keluarga yang anggota keluarganya
terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun x 100%

6 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .

Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada
keluarga dengan penderita Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan

7 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep keluarga .

Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada
keluarga dengan penderita Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) ,
setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan / jumlah
keluarga yang anggota keluarganya menderita gangguan jiwa x 100%

8 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti, kelompok

balita resti dll) yang mendapat askep kelompok oleh petugas puskesmas /
kelompok resti yang ada dan tercatat pada buku register kelompok resti di
puskesmas pada kurun waktu 1 tahun x 100 %

9 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas

Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan keperawatan

komunitas oleh perawat termasuk / jumlah desa atau RW atau RT atau
keluarahan minimal 1 mendapat askep komunitas dalam kurun waktu 1
tahun

10 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif

Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah Jumlah

kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan untuk mendapatkan pelayanan
baik preventif, promotif, caretif atau rehabilitatf di puskesmas, dimana
hari buka pelayanan Sentra Keperawatan minimal 1 kali perminggu ,
dan kontinyu sepanjang tahun / 10 % jumlah kunjungan puskesmas