PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS BANJAR 2
Jl. DR. Husein Kartasasmita No.487 Kel. Situbatu Kec.Banjar
Telp.(0265) 741916 Kota Banjar 46314
E-mail : pkm.bjr2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

TTL :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan untuk diri sendiri menolak dilakukan vaksinasi Covid-19 dengan alasan ;

...................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sehat dan sadar.

Petugas Puskesmas Banjar, 2021

(.........................................) ( .................................... )