PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS BANJAR 2
Jl. DR. Husein Kartasasmita Kelurahan Situbatu Kecamatan Banjar
Kota Banjar Telp ( 0265 ) 741916
E-mail : pkm.bjr2@gmail.com

FORMAT PEMERIKSAAN HAJI

NAMA :
USIA :
ALAMAT :
NO PORSI :

I. ANAMNESA
1. Keluhan Medis Saat Ini

2. Riwayat Penyakit
Tekanan Darah Tinggi : Stroke :
Sakit Jantung : Batuk Lama :
Hemoptoe : Asma :
Hipertiroid : Kencing Manis :
Gastritis : Appendisitis :
Hematuria : Urolitiasis :
Piouri : Eksim :
Alergi : Hematochezia :
Haemorroid : Kusta :
Malaria : Epilepsi :
Keganasan : Gangguan Jiwa :
Tumor : CKD / Gagal Ginjal / Cuci Darah :

3. Riwayat Kebiasaan
Merokok :
Minum Alkohol :
Menyalahgunakan Narkoba :

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tekanan Darah Tinggi : Eksem :
Stroke : Alergi :
Sakit Jantung : Kusta :
Batuk Lama : HIV AIDS :
Batuk Berdarah : Gangguan Jiwa :
Asma : Keganasan :
Hipertiroid : Kencing Manis :
CKD atau Gagal Ginjal :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi (kali/menit) : Pernafasan (kali/menit) :
Tekanan Darah (Sistol) : Tekanan Darah (Distol) :
Suhu (oC) : Tinggi Badan (cm) :
Berat Badan (kg) : Lingkar Pinggang (cm) :
Kekuatan Otot Tangan Kanan : Kekuatan Otot Tangan Kiri :
Kekuatan Otot Kaki Kanan : Kekuatan Otot Kaki Kiri :
IMT (kg/m2) : Reflek Patologis :
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Tenggorokan :
Gigi :
Leher :
Dada :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Anus/Rektum :
Genitalia External :
Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah :
Kelenjar Getah Bening :
Kulit Integumentum :
Kuku :

III. PEMERIKSAAN JIWA

Demensia :
Gejala-Gejala Psikotik :
Episode Depresi :
Episode Manik :
Gangguan Ansietas :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap :
Golongan Darah :
Kadar Hb (g/dL) :
Hit. Leukosit (mm3) :
Trombosit (mm3) :
Eritrosit (mm3) :
Hit. Jenis Leukosit Netrofil (%) :
Hit. Jenis Leukosit Limfosit (%) :
Hit. Jenis Leukosit Monosit (%) :
Hit. Jenis Leukosit Eosinofil (%) :
Hit. Jenis Leukosit Basofil (%) :
Urin Lengkap :
Kimia Klinik :
Glukosa Sewaktu (mg/dL) :
Glukosa 2 jam PP :
Ureum :
Kreatinin (mg/dL) :
SGOT (U/L) :
SGPT (U/L) :
Kolesterol :
Asam Urat (mg/dL) :
BTA :

2. Pemeriksaan Radiologi
X Ray Thorax

3. Pemeriksaan EKG
EKG

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

VI. DIAGNOSIS

VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN

Risiko Tinggi Kesehatan
Tidak Risti

VIII. SARAN

Pemeriksa

( )