TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN
MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

KEHAMILAN NORMAL PADA PASIEN NY

DI POLIKLINIK KEBIDANAN

RSUD BANYUMAS

Dosen pengampu :
Bu widya, Skp. Mkes,. Bu Weny, Skp,. Bu Ulfa, Skp,NS

DI SUSUN OLEH :
                                   NAMA : SRI SUPARTI
                                   NIM : 03 / 167861 / EIK / 00311

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA
YOGYAKARTA
2005
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEHAMILAN
NORMAL

I. PENGERTIAN
Kehamilan adalah hasil dari konsepsi / pembuahan antara ovum (sel telur) oleh
spermatozoon (sel mani) kemudian akan terjadi nidasi dan plasentasi (Rustam
Mochtar,1998).
II PATOFISIOLOGI
Wanita mengalami                                                     Laki-laki mengalami
peristiwa oogenesis                                                    peristiwa spermatogenesis
menghasilkan ovum                                                    menghasilkan sperma

terjadi pembuahan

zygote

pembelahan

morula

blastula

nidasi dan plasentasi

III. TANDA-TANDA KEHAMILAN

A. TANDA KEHAMILAN TIDAK PASTI :
1. Amenore.
2. Nausea dan vomitus, anoreksia, mengidam.
3. Tidak tahan bau-bauhan.
4. pingsan, lelah.
5. Sering kencing terjadi pada TM I dan III.
6. Konstipasi / obstipasi ( Rustam ,1998 )
7. Perubahan payudara, tegang karena pengaruh estrogen
8. Keputihan karena stimulasi hormone dan peningkatan supply darah kepelvik.
9. Hiperpigmentasi kulit
10. HCG +
11. Pembesaran uterus.
12. Epulis ( Sarwono , 1999 ).
B. TANDA KEHAMILAN PASTI
     1. Gerakan janin dapat dilihat / diraba pada bagian bagian janin.
2. DJJ didengar stetoskop-monoral laenec, dicatat dan didengar o/ Doppler, feto
elektro  kardiogram, dilihat pada USG.
3. Terlihat tulang-tulang janin dalam foto roentgen ( Rustam,1998 ).
KLASIFIKASI KEHAMILAN BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN
A. TM I antara 0 – 12 mg
B. TM II antara 12 – 28 mg.
C. TM III antara 28 – 40 mg ( Sarwono, 1999).
IV. PERUBAHAN FISIOLOGI PADA KEHAMILAN
A. UTERUS
1. UKURAN : pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertropi dan
hiperplasi  otot polos rahim akibat pengaruh H. estrogen dan progesterone yg
meningkat.
2. BERAT : berat uterus naik dari 30 gr – 1000 gr pada akir kehamilan.
3. BENTUK dan konsistensi pada bulan pertama kehamilan seperti buah alpokat,
Rahim tidak hamil seperti telur ayam, 3 bula sebesar telur angsa, 5 bulan rahim
teraba berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis sehingga janin bisa
diraba.  Akir bulan bentuk seperti bujur telur (Rustam, 1998).
4. Terjadi kontraksi uterus (Braxton Hicks)
B. VAGINA
     Meningkatnya suly darah dan kongesti pada area pelvic menyebabkan perubahan
warna mukosa vagina menjadi ungu kebiruan. (Chadwicks) karena hiper
vaskularisasi.
C. OVARIUM
     Adanya kehamilan, corpus luteum pada Ovarium akan menurun fungsinya sampai
terbentuk placenta pd usia kehamilan 16 mg.
D. MAMAE
     Hormon estrogen dan progesterone mempengaruhi payudara maka akan terjadi :
1. Payudara membesar, tegang, putting menonjol.
2. Hiperpigmentasi areola mamae dan dapat terjadi pengeluaran ASI.
3. Glandula Montgomery makin nampak.

E. JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

1. Peningkatan C.O dan volume darah.
2. Peningkatan denyut nadi, mur-mur sistolik dapat terdengar.
3. Anemia fisiologi.
4. Vasodilatasi dan vasokonstriksi.
5. Pusing.
F. SEL DARAH
     Terjadi peningkatan leukosit, LED, prot. Darah, alb,fibrinogen, akan menurun pd
TM I.
G. THORAK DAN PARU
   Kebutuhan oxige meningkat, nafas pendek, sering nafas panjang, pola pernafasan
costal, sesak nafas akibat desakan pd diafragma dan pembesaran uterus.   
H. ABDOMEN DAN SIST. CERNA
Konstipasi / obstipasi, nyeri uluhati o/k refluk gastro esophageal, hipersalivasi,
pica, perubahan metabolisme KH, mual dan muntah pd trimester I, anus dapat
terjadi  hemoroid.
I. NEUROLOGI
Kram kaki, corpal tunnel syndrome, supine hypotensiv syndrome,pusing.
J. SISTEM URINARIA
Terjadi frekuensi BAK pd TM I dan III akibat desakan VU o/ pembesaran uterus.
K. TULANG DAN GIGI
Persendian panggul lebih longgar karena ligament melunak, dan gingivitis
kehamilan  karena hygiene buruk pd sekitar mulut.
L. KULIT
Terjadi hiperpigmentasi pada muka (chloasma gravidarum), payudara, perut,
vulva.
M. KELENJAR ENDROKRIN
Kelenjar tyriod dan hypofise akan membesar.
N. METABOLISME.
1. Pada wanita hamil perlu mendapat makanan yg bergizi karena akan terjadi
peningkatan kebutuhan protein u/ perkembangan fetus, alat kandungan,
payudara, dan badan ibu serta laktasi, bumil akan merasa sering haus, nafsu
makan kuat, sering kencing.       
      2. Metabolisme lemak : kolesterol meningkat 350 mg / > / 100 cc. BMR
meningkat 15- 20 % pd TM akhir.
3. BB bumil naik sekitar 6,5 -16,5 kg karena janin, uri, AK, uterus, payudara,
kenaikan  volume darah, lemak, protein & retensi air. (Rustam, 1998).
VI. KOMPLIKASI KEHAMILAN
TM I :  Heper, perdarahan.
TM II :  Anemia.
TM III: Anemia, premature, perdarahan placenta previa, solution placenta,
preeklamsi  dan eklamsi.
VI PERAWATAN ANTENATAL
A. PENGERTIAN : ANC adalah asuhan yg diberikan u/ ibu selama kehamilan u/
menjaga kesehatan      ibu &  janinnya (Pusdiknakes,1995).
B. JADUAL DAN FREKUENSI ANC:
Kunjungan I : pada kehamilan < 14 mg.
II : pada kehamilan 14 – 28 mg, 1X / bln.
III: pada kehamilan 28 – 36 mg, 1X / 2 mg
IV: pada kehamilan > 36 mg, 1X / mg
C. STANDAR PELAYANAN ANC
1. Identifikasi bumil.
2. PX dan pemantauan antenatal.
3. Palpasi abdomen dan auskultasi.
4. Deteksi dini kehamilan dan HT.
5. Persiapan persalinan.
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. TM I :
1. Nausea b/d peningkatan hormone progesterone.
2. Ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingesti  makanan karena factor biologis.
3.  Risiko infeksi b/d peningkatan paparan lingkungan pathogen.
4.  Kelelahan b/d kehamilan.
5. Kurang pengetahuan tentang perkembangan kehamilan normal b/d kurang
paparan.
B. TM II :
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelemahan otot pernafasan.
2. GG citra tubuh b/d factor biofisik akibat kehamilan.
C. TM III:
1. Cemas b/d krisis situasional.
2. GG pola tidur b/d posisi, inkontinensia urin.
3. Kelelahan b/d factor fisiologis kehamilan.
4. Risiko infeksi b/d peningkatan paparan lingkungan pathogen.
5. Kurang pengetahuan b/d kurang paparan.
DAFTAR PUSTAKA
Donges ME,2001,Rencana keperawatan Maternal/Bayi, Pedoman untuk
Perencanaan &      Dokumentasi Perawatan Klien, Edisi 2, GC,Jakarta

Hand Book Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care

IOWA, 1996, Nursing Intervention Classification ( NIC ), Second Edition, Musby-
New York

NANDA, 2001,Nursing: Definiton and Classification 2001-2002, Philadephia

Rustam Mochtar, 1998,Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi
2,Jilid 1, EGC,Jakarta

Sarwono,1999,Dasar-dasar Keperawatan Maternitas,EGC,Jakarta

TUGAS INDIVIDU
KEPERAWATAN
MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

PERSALINAN NORMAL PADA PASIEN NY VK

RSUD BANYUMAS

Dosen pengampu :
Bu widya, Skp. Mkes,. Bu Weny, Skp,. Bu Ulfa, Skp,NS

DI SUSUN OLEH :
                                   NAMA : SRI SUPARTI
                                   NIM : 03 / 167861 / EIK / 00311

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA
YOGYAKARTA
2005
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

I. Pengertian :
Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup
bulan letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi belakang kepala,
keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta tenaga ibu. (Saifuddin,
2002).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar
melalui jalan lahir. Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke duania luar ( Hanifa Wiknjosastro, 1999).
II. Etiologi Persalinan
      Banyak teori yang yang menyebutkan tentang penyebab persalinan antara lain
adalah :
1. Faktor hormonal ( penurunan kadar estrogen dan progesterone).
2. Pengaruh prostaglandin.
3. Struktur uterus dan sirkulasi uterus.
4. Pengaruh syaraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor yang mengakibatkan
partus mulai.
5. Perubahan biokimia.
Menurunnya kadar progesterone dan esterogen 1-2 minggu sebelum partus akibat
“plasenta menjadi tua”. Prostaglandin yang meningkat selama kehamilan dari minggu
ke 15 sampai dengan aterm. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot uterus. Teori berkurangnya nutrisi pada janin yang
berakibat hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (Sarwono, 1994).
III. BENTUK-BENTUK PERSALINAN:
1. Persalinan spontan. Adalah persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri.
2. Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan buatan tenaga lain.
3. Persalinan anjuran adalah kekuatan yang diperlukan untuk persalinanyang
ditimbulkan dari luar oleh rangsangan ( Sarwono, 1994).

IV. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PERSALINAN

 1. Passage / jalan lahir / pelvis
2. Passenger / janin.
3. Power / tenaga dan kekuatan ibu ( his,kontraksi otot-otot dinding perut,
diafragma).
4. Psyches ibu.
5. Penolong. (Rustam mochtar, 1998).
V. TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN.
1. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki PAP terutama
pada primi gravida.
2. Perut kelihatan lebih melebar, FU turun.
3. Perasaan sering / susah kencing karena VU tertekan o/ bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya kontraksi lemah dari uterus
( fasee labor     pains).
5. Serviks menjadi lembek, mendatar, sekresi bertambah, bercampur darah
(bloody show).
VI. TANDA-TANDA INPARTU
1. Rasa sakit / his lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender darah banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, ada pembukaan.
VII. MEKANISME PERSALINAN
1. KALA 1:
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap.
a. Fase laten : pembukaan serviks 3 cm selama 8 jam.
b. Fase aktif : pembukaan 3-10 / lengkap selama 6 jam.
2. KALA II / KALA PENGELUARAN JANIN:
Dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir berlangsung 2 jam u/ primi, 1
jam u/ multi.
3. KALA III / KALA URI:
Kala uri dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya placenta berlangsung
5-    30 menit, pengeluaran placenta disertai pengeluaran darah kurang lebih 100–200
cc
4. KALA IV / PENGAWASAN:
Dimulai dari saat lahirnya placenta sampai saat 2 jam post partum.
    (Rustam Muchtar,1998).
VIII DIAGNOSIS DAN PENANGANAN PERSALINAN
A. KALA I
1. DIAGNOSIS : Jika pembukaan serviks < 4 cm, kontraksi teratur minimal 2x / 10
menit selama  40 detik.
 2. PENANGANAN :
a. Bantu ibu dalam persalinan jika gelisah, takut dan kesakitan.
    b.Jika tampak kesakitan beri dukungan, perubahan posisi, sarankan u/ jalan-jalan
   c. Jaga hak privacy pasien.
  d. Jelaskan kemajuan persalinan dan prosedur yg akan dilakukan dan perubahan
yg terjadi.
 e. Membolehkan ibu u/ VH setelah habis BAK.
  f. Berikan ruangan yang nyaman.
  g. Berikan cukup minum dan saran kan u/ sering berkemih.
3. PERIKSA DALAM:
Dilakukan tiap 4 jam sekali dan catat hal berikut : warna cairan amnion jika
ketuban telah pecah,  dilatasi serviks, penurunan kepala.
4. Kemajuan persalinan kala I baik jika:
       a. Kontraksi teratur, meningkatkan frekuensi dan durasi.
       b. Dilatasi serviks paling sedikit 1 cm / jam.
c. Serviks dipenuhi o/ bagian bawah janin.
B. KALA II
1. DIAGNOSIS: Ditegakkan dg VT,pembukaan lengkap.
2. PENANGANAN :
a. Berikan dukungan kontinyu pada ibu.
b. Jaga kebersihan diri.
c. Massage.
 d. Beri dukungan mental u/ kurangi cemas.
e. Atur posisi ibu.
f. Menjaga VU tetap kosong.
g. Memberikan cukup minum.
  3. POSISI SAAT MENERAN.
 a. Bantu ibu pd posisi yg paling nyaman, dan bombing u/ meneran selama ada
his dan  anjurkan  tarik nafas.
b. Periksa DJJ saat dan setelah kontraksi.
4. KEMAJUAN PERSALINAN KALA II, baik jika penurunan yg teratur dari janin
dijalan lahir.
C. KALA III :
1. MANAJEMEN AKTIF KALA III:
pemberian oxitosin, pengendalian tarikan tali pusat, masase uterus segera
setelah  placenta  lahir.
    2. PENANGANAN: oxitosin 2 menit setelah bayi lahir, susukan bayi segera bila
tdk ada  oxitosin.
D. KALA IV :
 1. DIAGNOSIS 2 jam pertama post partum.
2. PENANGANAN:
a. Periksa FU / 15 menit pd jam pertama, tiap 20-30 menit pd jam kedua, jika
kontraksi tidak  kuat masase terus sampai keras.
b. Periksa V/S dan VU, perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama, dan 30
menit pd  jam  kedua.
c.  Anjurkan ibu u/ m/m, dan biarkan istirahat.
d.  Bersihkan perineum.
e.  Biarkan bayi berada pada ibu.
f.  Bantu pasien jika pasien masih lemah.
g. Ajari ibu tentang bagaimana cara memeriksa FU dan menimbulkan kontraksi.
Serta td dan  bahaya pd ibu dan bayinya.

IX Fisiologis Persalinan :
1. Penurunan Hormon Estrogen & progesteron 1-2 mgg pre-partus.
2. Tuanya placenta.
3. Penekanan kpl janin
4. Distensi rahim
5. Penurunan estrogen & progesterone
6. Penekanan ganglion
7. Iskemia otot rahim servikal
8. Kekejangan pembuluh darah
9. Gg.sirkulasi Utero placenta

Resiko Injuri
Metabolisme His/Kontraksi rahim Maternal-Fetal
Anaerob

Penimbunan Kepala bayi Tekanan daerah

asam laktat melewati panggul sacrum

Nyeri
Kepala lahir Saluran nafas
terhalang lendir
dan air ketuban
Penyesuaian Seluruh badan bayi
suhu lahir

Masalah Trauma Persalinan Resiko Infeksi

menyusui Fisik / Psikologis

Plasenta lahir PK : Perdarahan

 Kurang voleme
DIAGNOSA KEPERAWATAN : cairan
Kala I :
1. Nyeri Akut b.d faktor mekanik persalinan.
2. Risiko infeksi b.d rupture membrane amnion.
3. Resiko injuri (Maternal-Fetal) b.d tekanan internal / hipoksia jaringan
4. Kurang pengetahuan tentang relaksasi pernafasan b.d kurang paparan.
Kala II :
5. Nyeri Akut b.d faktor mekanik persalinan
6. Risiko infeksi b.d robekan jalan lahir / trauma jaringan.
7. Bersihan jalan fetal nafas tidak efektif b.d mucus dan air ketuban
berlebihan serta posisi tidak tepat.
8. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh fetal b.d perubahan suhu dan
control suhu yang immature.
9. Resiko terhadap perubahan kedekatan orang tua-bayi b.d perubahan peran
sebagai orang tua.
Kala III :
10. Resiko Infeksi b.d trauma jaringan jalan lahir
Kala IV :
11. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan pada maternal
12. Resiko Infeksi b.d trauma jaringan / laserasi jalan lahir.
13. PK : Perdarahan pasca persalinan
14. Resiko kekurangan volume cairan tubuh

DAFTAR PUSTAKA
Abdul Bari Saifudin, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatal, Penerbit YBPSP, Jakarta

Hanifa Wiknjosastro (1999), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirodiharjo, Jakarta

Handbook (2004), Nursing Diagnosis A Guide To Planning Care, Fifth Edition.

Download internet.

Joane & Gloria (1996), IOWA Intervention Project, Nursinag Intervention

Clasification (NIC), Second Edition, St. Louis.

More, 2001, Esensial Obstetric & Gynekologi, Hipokrates, Jakarta

NANDA, 2001, Nursing Diagnosis; Definition & Classification 2001-2002,

Philadhephia
Prawirohardjo. (2001). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

Rustam Mochtar, 1998, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi,

Edisi 2,                 EGC, Jakarta

Saifudin AB, 2001, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatal,               YBPSP, Jakarta

Sarwono,1989, Ilmu Bedah Kebidanan, YBPSP, Jakarta

IITERVENSI KEPERAWATAN:
Kala I :
1. Nyeri Akut b.d faktor mekanik persalinan.
NOC : Kontrol Nyeri
Indikator / Client Outcome :
 Menggunkan skala nyeri untuk mengidentifikasi perubahan tingkat intensitas
nyeri, durasi dan menilai tujuan kenyamanan / fungsi yang dicapai.
 Menggambarkan bagaimana mengatasi nyeri
 Menggambarkan dan mendemonstrasikan metode non farmakologik yang
dapat digunakan untuk mengontrol nyeri.melaporkan bahwa manajemen nyeri
akan menurunkan nyeri ke tingkat yang diharapakan / keadaan pasien rileks.
NIC : 1. Manajemen Nyeri, manajemen lingkungan.
Aktivitas :
 Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri serta fajtor
pencetusnya.
 Amati respon non verbal pada ketidaknyamanan, terutama ketidakmampuan
 dalam mengungkapkan ketidaknyamanan.
 Berikan informasi tentang nyeri yang terjadi (penyebab, berapa lama nyeri ni
akan berlangsung)
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (suhu, ruangan, sinar, kebisingan)
 Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan dan
kurang pengetahuan)
 Ajarklan teknik mengurangi nyeri non farmakologik (relaksasi, gg imajeri,
distraksi).
 Kaji secara terus menerus keefektifan tindakan mengontrol nyeri yang
digunakan pada saat merasakan nyeri.
 Dukung pasien untuk mengungkapkan nyeri yang dialaminya
 Kolaborasi dokter, jika tindakan yang dilakukan todak berhasil mengurangi
nyeri.
 Berikan privacy dan ijinkan keluarga untuk mendampingi pasien.

2. Risiko infeksi b.d rupture membrane amnion.

NOC : Kontrol infeksi
Indikator / C.O : Tidak terjadi infeksi,pasien tahu td-td infeksi, hasil laborat normal
(WBC)
NIC : Proteksi infeksi
Aktivitas :
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Pertahankan teknik aseptic selama tindakan.
 Jaga kebersihan pasien dan lingkungan sekitarnya.
 Anjurkan untuk makanan dan minuman yang cukup dan bergizi.
 Monitor tanda vital.
 Kolaborasi u/ pemberian antibiotic yang sesuai dan observasi efek
sampingnya.
3. Resiko injuri (Maternal-Fetal) b.d tekanan internal / hipoksia jaringan
NOC : Kontrol Resiko
Indikator / Client Outcome : Bebas Injuri, menjelaskan metode untuk mncegah injuri
NIC : 1. Patient Contracting
Aktivitas:
 Identifikasi dengan pasien tujuan perawatan
 Hindari perhatian hanya pada diagnosis / proses penyakit ketika mengkaji
pasien dalam identifikasi tujuan.
 Eksperikan dengan pasien cara terbaik mencapai tujuan.
  Tingkatkan observasi terhadap pasien
 Monitor status kesehatan ibu dan janin
 Monitor perubahan tanda-tanda vital terutama TD ibu
 Monitor DJJ bayi dng dopler
 Lakukan pemeriksaan vagina vila diperlukan.
4. Kurang pengetahuan tentang relaksasi pernafasan b.d kurang paparan.
NOC : Treatment Procedure
Indikator / Client Outcome :
Menjelaskan tentang relaksasi pernafasan, menjelaskan bagaiman relaksasi
pernafasan dilakukan, mendemonstrasikan pelaksanaan relaksasi pernafasan
NIC : Theaching : procedure tindakan.
Aktivitas :
 Ajarkan / informasikan kepada pasien tentang kapan dan dimana prosedur
harus dilaksanakan jika perlu.
 Informasikan pada pasien tentang berapa lama prosedur dapat dilakukan
 Dukung pasien untuk ikut terlibat
 Tentukan pengalaman masa lalu pasien, tingkat pengetahuan tentang
prosedur/treatment
 Jelaskan tentang treatment yang dapat dilakukan
 Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya
 Diskusikan tentang alternatif tindakan lain yang dpat digunakan
 Libatkan keluarga bila diperlukan.

Kala II :
1. Nyeri Akut b.d factor mekanik persalinan
NOC : Pain Control
Nyeri pasien Selma persalinan dapat ditoleransi
Pasien melaporkan perasaannya dalam mengontrol nyeri.
NIC : Manajemen nyeri
 Tanya pasien untuk menggambarkan pengalaman tentang nyeri dan metode
yang efektif untuk mengatasi nyeri
 Anjurkan pasien unutk merilekskan otot dasar pelvis selama kala II
 Anjurkan pasien untuk merilekskan semua spinkter, mulut, bibir dan rahang.
 Berikan informasi tentang nyeri (penyebab, kapan akan berakhir)
 Ajarkan penggunaan teknik tanpa pengobatan (relaksasi, distraksi, massage,
guided imageri)
 Kaji faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien karena
ketidaknyamanan (ruangan, temperatur, bising, cahaya)
  Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan nyeri yang dialami (kelelahan,
kecemasan dan kurang pengetahuan)
 Ijinkan keluarga untuk mendampingi pasien dan memberi dukungan.

2. Risiko infeksi b.d trauma jalan lahir.

NOC : Kontrol infeksi
Indikator / C.O : Tidak terjadi infeksi,pasien tahu td-td infeksi, hasil laborat normal
(WBC)
NIC : Proteksi infeksi, perawatan luka.
Aktivitas :
 Kaji keadaan luka serta observasi tanda dan gejala infeksi
 Rawat luka dengan menggunakan solution sesuai indikasi.
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Pertahankan teknik aseptic selama tindakan.
 Jaga kebersihan pasien dan lingkungan sekitarnya.
 Anjurkan untuk makanan dan minuman yang cukup dan bergizi.
 Monitor tanda vital.

3. Bersihan jalan fetal nafas tidak efektif b.d mucus dan air ketuban berlebihan
serta     posisi tidak tepat.
NOC : Respiratory Status : Airway Patency
Indikator / CO : pasien mempertahankan kepatenan jalan nafas
NIC : Airway Patency, suctionning
Aktivitas :
 Hisap mulut dan nasofaring dengan penghisap lender/ suction sesuai
kebutuhan.
 Tekan bulb sebelum memasukan dan menginspirasi faring, kemudian hidung
unutk mencegah aspirasi cairan
 Posisikan bayi telungkup atau miring selama tidur
 Posisikan bayi miring kekanan setelah memebrikan makan unutk mencegah
aspirasi
 Lakukan sesedikit mungkin prosedur pada bayi selama jam pertama dan
sediakan oksigen unutk digunakan bila terjadi distress pernafasan
 Ukur tanda vital sesuai kebijakan institusional dan lebih sering bila perlu
 Observasi adanya tanda-tanda distress pernafasan dan laporkan dengan segera
adanya ( takipnoe, stridor/mengorok, bunyi nafas abnormal, pernafasan
cuping hidung, cianosis atau pucat)
 Pertahankan popok, pakaian dan selimut cukup longgar untuk memungkinkan
 ekspansi paru maksimum (abdomen) dan untuk menghindari terlalu panas.
 Bersihkan lubang hidung dari sekresi kering selama mandi atau sesuai
indikasi.
 Periksa kepatenan jalan nafas.

4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh fetal b.d perubahan suhu dan control
suhu     yang immature.
NOC : Bayi memepertahankan suhu tubuh yang stabil
NIC :
 Selimuti bayi dengan rapat dalam selimut hangat
 Tempatkan bayi dalam lingkungan yang dihangatkan sebelumnya.
 Tempatkan bayi pada permukaan yang diberi bantalan dan penutup
 Ukur suhu bayi pada saat tiba ditempat perawatan atau kamar bayi, lakukan
sesuai kebijakan RS mengenai metode dan frekuensi pemantauan.
 Pertahankan temperatur ruangan antara 24,5-25,5 derajat celcius dan
kelembaban sekitar 40% samapai 50%.
 Berikan mandi awal lewat kebijakan RS (cegah menggigil pada bayi selama
mandi, tunda mandi bila ada pertanyaan mengenai stabilitas suhu tubuh, beri
pakaian dan popok pada bayi dan bedong dalam selimut atau tutupi dengan
selimut)
 Berikan penutup kepala pada bayi bila kehilangan panas menjadi maslah
 Hangatkan semua objek yang digunakan unutuk memeriksa atau menutupi
bayi
 Jaga agar bayi jauh dari jendela, AC, atau kipas angina
 Waspada terhadap tanda hipotermi atau hipertermi.

5. Resiko terhadap perubahan kedekatan orang tua-bayi b.d perubahan peran

sebagai orang tua.
NOC : kedekatan orang tua – bayi
Indikator :Orang tua mengungkapakan secara verbal perasaan positif pada bayi,
Orang tua menyentuh / membelai bayi, Orang tua mempertahankan kontak mata,
Orang tua berespon terhadap isyarat bayi, Ornag tua menenangkan bayi.
NIC :
1. Peningkatan kedekatan
 Barikan kesempatan pada ibu untuk mendekap bayi di tubuhnya
 Jelaskan pada orang tua tentang perawatan yang diberikan pada BBL
 Pertahankan kontak bayi dengan ibu setelah lahir
 Berikan keleluasaan orang tua dan keluarga pada interaksi awal dengan BBL
  Dukung orang tua untuk menyentuh dan berbicara dengan bayi
 Bantu orang tua dalam perawatan BBL
 Pertahankan kontak mata orang tua bayi
 Lakukan perawatan gabung (Rooming In)
 Dorong orang tua untuk membawa perlengkapan bayi
 Bantu orang tua dalam discharge planning dengan segera
2. Manajemen Lingkungan
 Ciptkan lingkungan seperti dirumah
 Berikan TT yang bersih dan nyaman
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan leluas
 Ijinkan keluarga untuk mengunjungi (berikan batasan untuk istirahat ibu)
3. Perawatan Kontak Orang tua – bayi
 Nilai dan monitor kepercayaan diri orang tua untuk merawat bayi
 Persiapan lingkungan yang nyaman dan berikan perlengkapan untuk KMS
 Dorong orang tua untuk tetap menyususi selama perawatan.

Kala III :
1. Resiko Infeksi b.d trauma jaringan jalan lahir
NOC : Kontrol risiko dan deteksi resiko
Indikator : Bebas dari tanda dan gejala infeksi, tanda vital dalam batas normal, pasien
mendemontrasikan tindakan hygiene yang tepat seperti cuci tangan
NOC : Status Maternal
Indikator : Mendemontrasikan tinadakan hygiene seperti perawatan perineal, Uterus
lunak dan tidak nyeri tekan
NIC : Kontrol Infeksi
Aktivitas :
 Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti : kemerahan , hangat,
adanya kenaikan suhu tubuh.
 Kaji suhu tubuh setiap 4 jam
 Catat dan laporkan setiap hasil lab.
 Anjurkan untuk intake (M / M )yang cukup dan adekuat
 Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Pakai sarung tangan sebagai perlindungan

Kala IV :
1. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan pada maternal
NOC : Tingkat nyeri, Kontrol Nyeri, tingkat kenyamanan
Indikator :
  menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat dan intensitas nyeri
 m enggambarkan bagaimana mengatasi nyeri
 menggambarkan dan mendemonstrasikan metode non farmakologik yang
dapat digunakan untuk mengontrol nyeri.melaporkan bahwa manajemen nyeri
akan menurunkan nyeri ke tingkat yang diharapakan / keadaan pasien rileks.
NIC : Manajemen Nyeri, Kontrol nyeri
Aktivitas :
 Kaji respon nyeri pasien.
 Kontrol lingkungan pasien yang dapat memberikan kenyamanan bagi pasien :
suhu, cahaya, dan suara-suara di sekitar lingkungan.
 Mengurangi faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri : takut, cemas dan
kurang pengetahuan.
 Ajarkan teknik non farmakologi : guided imagery message, rileks.
 Monitor manajemen nyeri pasien pada interval tertentu.
 Ajarkan pasien dan keluarga pasien untuk memonitor intensitas nyeri, kualitas
dan durasi nyeri.
 Monitor tanda vital.
 Kolaborasi pemberian analgetik dan monitor efek samping obat.

2. Resiko Infeksi b.d trauma jaringan / lasrasi jalan lahir.

NOC : Kontrol infeksi
Indikator / C.O : Tidak terjadi infeksi,pasien tahu td-td infeksi, hasil laborat normal
(WBC)
NIC : Proteksi infeksi, perawatan luka.
Aktivitas :
 Kaji keadaan luka serta observasi tanda dan gejala infeksi
 Rawat luka dengan menggunakan solution sesuai indikasi.
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Pertahankan teknik aseptic selama tindakan.
 Jaga kebersihan pasien dan lingkungan sekitarnya.
 Anjurkan untuk makanan dan minuman yang cukup dan bergizi / TKTP.
 Monitor tanda vital.
 Pastikan intake nutrisi, berserat tinggi untuk cegah konstipasi.
3. PK : Perdarahan Pasca Persalinan
NOC : Tidak ditemukan tanda-tandan perdarahan
Tidak ada perdarahan
NIC :
 Kaji fundus uteri tiap 5 menit untuk 1 jam pertama postpartum dan 1 jam
 berikutnya
 Bila perlu lakukan masase untuk membantu kontraksi uterus
 Pantau tekanan darah dan nadi setiap 15 menit utntuk 1 jam pertama dan 1
jam berikutnya sampai kondisi ibu stabil.
 Observasi perdarahan dari perineium
 Cek Hb dan HMT.
 Observasi keadaan kandung kencing dan pengeluaran urine.
4. Resiko kekurangan volume cairan tubuh
NOC : Keseimbangan cairan.
Indikator / Klien outcome :
 Pertahankan output urine lebih dari 1300 cc/hari.
 Pertahankan tekanan darah normal
 Pertahankan elastisitas turgor kulit, klembabab lidah dan membrane mukosa,
kemampuan mengenal orang, tempat dan waktu.
 Jelaskan pengukuran yang didapat untuk pengobatan atau mencegah
kehilangn volume cairan
NIC : Manajemen Cairan
Aktivitas :
 Monitor faktor-faktor yang menyebabkan kekurangan cairan
 Perhatikan tanda awal kejadian hipovolemia termasuk kelemahan, kram otot
dan postural hipotensi.
 Monitor intake dan output cairan setiap 8 jam
 Sediakan air dan cairan yang dibutuhkan klien dan lakukan oral hygiene
minimal 2 kali sehari.
TUGAS INDIVIDU
KEPERAWATAN
MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

PADA PASIEN POST PARTUM NY DI RUANG ANGGREK

RSUD BANYUMAS

Dosen pengampu :
Bu widya, Skp. Mkes,. Bu Weny, Skp,. Bu Ulfa, Skp

DI SUSUN OLEH :
                                   NAMA : SRI SUPARTI
                                   NIM : 03 / 167861 / EIK / 00311

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA
YOGYAKARTA
2005
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM

I. Pengertian

       Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika
alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung
selama kira-kira 6 minggu (Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal).
       Masa Puerperium atau masa nifas mulai setelah patus selesai, dan berakhir
setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali
seperti sebelum ada kehamilan dalam wakyu 3 bulan. (Hanifa Wiknjosastro, 1999)
Masa nifas adalah masa pulih kembali seperti pra hamil, lamanya 6-8 mg
(Rustam Mochtar, 1998).
NIFAS dibagi dalam 3 periode :
1. Puerperium dini : kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri, berjalan, dg
istilah agama dianggap telah bersih & boleh bekerja setelah 40 hari.
2. Puerperium intermedial : Alat-alat genetalia telah pulih menyeluruh (6-8 mg).
3. Remote puerperium : Waktu yg diperlukan u/ pulih & sehat sempurna,
terutama yg mengalami komplikasi, bisa berminggu-minggu / berbulan-bulan
(Rustam,1998).
II. TUJUAN ASUHAN MASA NIFAS
A. Menjaga kesehatan ibu & bayinya, baik secara fisik / psikologi.
B. Melaksanakan skrening yg komprehensif, deteksi masalah,mengobati /
merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu dan bayinya.
C. Memberikan penkes tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, hygienis,
menyusui dan perawatan diri. (Saifudin, 2002).
III. PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGIS IBU NIFAS.

1. Involusio uteri dan pengeluaran lokhia

      Perubahan alat genital interna maupun eksterna seperti keadaan sebelum hamil
disebut  involusio :
INVOLUSI TFU BERAT UTERUS
Bayi lahir Setiggi pusat 1000 gr
Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gr
1 mg Pertengahan pusat 500 gr
sympisis
2 mg Tidak teraba diatas 350 gr
sympisis
6 mg Bertambah kecil 50 gr
8 mg Sebesar normal 30 gr
Lokhia adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina pada masa nifas.
 Lokhia rubra atau kruenta adalah pada hari (1-2), terdiri atas darah segar
bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa,
lanugo dan mekonium.
 Lokhia sanguinolenta adalah darah bercampur lendir pada hari (2-6).
 Lokhia serosa. Adalah Setelah satu minggu lokhia cair tidak berdarah lagi,
warnanya agak kuning.
 Lokhia alba. Adalah Setelah 2 minggu lokhia hanya merupakan cairan putih
biasanya lokhia berbau agak sedikit amis,kecuali bila terdapat infeksi, dan,
disebut sebagai akan berbau busuk, umpamanya pada lokiostasis dan infeksi.
2. Payudara dan Laktasi / pengeluaran ASI
Perubahan yang terdapat pada kedua mammae antara lain sebagai berikut :
 Proliferasi jaringan terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mammae dan
lemak.
 Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan
berwarna kuning (kolostrum).
 Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam
mammae. Pembuluh pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas.
 Prolaktin dihasilkan : umumnya ASI lancar2-3 hr post partum. Rangsangan
psikis merupakan refleks dari mata ibu ke otak, megakibatkan oksitosin
dihasilkan, sehingga air susu dapat dikeluarkan, sebagi efek samping juga
memperbaiki involusio uterus.
3. Kembalinya haid / ovulasi
Pada ibu post partum akan haid kembali setelah6-8 mg post partum bila ibu tidak
menyusui, tapi bila ibu menyusui bisa berbulan-bulan baru haid.
4. After pain : rasa sakit terjadi saat kontraksi selama 2-4 hari pertama post partum
karena proses involusi.
5. Eliminasi : pasien dapat kencing spontan setelah 8 jam post partum, BAB 2-3 hr
pst partum karena edema pre persalinan, dit, obat-obatan analgetik dan perenium
yg sangat sakit.
6. Kulit : Adanya strie akibat regangan kulit abdomen. Hal ini berlangsung lama &
menjadi dan menjadi bayangan yg lebih terang. Bila terdapat linea nigra / topeng
kehamilan / kloasma biasanya akan memulih & lama kelamaan hilang.
(Hamilton,1995).
IV PERUBAHAN PSIKOLOGI IBU POST PARTUM
A. Emosi
Ibu yg akan melahirkan mengalami peningkatan kegembiraan sampai mencapai
klimaks dg kelahiran bayi. Emosi akan turun cepat setelah melahirkan karena setelah
post partum hormone estrogen & progesterone menurun. Pasien keletihan karena
persalinan & mengalami nyeri perineum, pembengkaan payudara serta after pain. Hal
ini bisa menyebabkan perasaan ibu menjadi tertekan & menangis, sehingga keadaan
ini akan menjadi depresi yg disebut dg post partum blues.
B Parenting
Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin cit Hailton (1995) :.
 Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari
Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan
Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan
Dependen tergantung dan pasif
Bertanya-tanya tentang bayinya
 Taking hold. fasenya sampai dengan dua minggu
Merawat diri sendiri
Tidak sabar atas ketidak nyamananya
Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen)
Dapat menerima tanggung jawab
Waktu yang baik untuk penyuluhan
 Letting go, fase 3-4 minggu
Merasa ada yang hilang karena tidak hamil
Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah
Emosional
C. Sosial keluarga
 Respon ayah
 Adaptasi sibling
 Interaksi keluarga
 Adanya pembagian tugas
V. HAL YG HARUS DIEVALUASI PD MASA NIFAS :
     1. Tinggi fundus uteri 1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama  2
hari akan turun 1 ruas jari per hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas
sympisis.
       2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu.
       3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA
(Red,  Ekhimosis, Edema, Discharge, dan Aproximate)
       4. Lochea
       5. Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3 puting susu
menonjol  keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi
      6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae
alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama
post partum.
   7. Gastrointestinal. pada 2 - 3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa
sangat  haus  dan lapar
   8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus
dalam 6-8  jam setelah melahirkan.
    9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli.
   10.Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan.
   11.Psikososial, dengan melihat kemampuan adapatasi ibu.
VI PENANGANAN / Tindakan yg baik u/ asuhan masa nifas normal pada ibu.
1. Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi :
 Kebutuhan kebersihan tubuh
 Perawatan mulut
 Perawatan rambut
 Perawatan buah dada
 Perawatan perineum
 Perawatan rektal
 Kebersihan tempat tidur
2. Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi :
 Ambulasi
 Latihan aktif maupun pasif
 Posisi yang menyenangkan
3. Istirahat dan tidur
 Anjurkan pasien untuk istirahat yg cukup.
 Anjurkan u/ tidur siang selagi bayi tidur.
 Jelaskan bahwa kurang istirahat akan berpengaruh terhadap produk ASI,
memperlambat involusi, memperbanyak perdarahan dan depresi.
4. Keamanan, meliputi :
 Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan.
 Keamanan klien pada saat dipindahkan
 Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien.
 Mencegah infeksi.
 Rambu-rambu tanda keamanan.
 Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik.
 Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan.
5. Gizi meliputi :
 Ibu menyusui harus mengkonsumsi kalori 500mg/hr, u/ mendapat protein,
mineral, vitamin yg cukup.
 Minum 3 L/hr
  Minum zat besi 40hr post partum dan vitamin A 200.000 unit agar memberi
vitamin A pd bayi saat menyusui.
6. Perawatan payudara meliputi :
 Menjaga payudara tetap bersih dan kering, menggunakan BH yg menyokong
payudara.
 Bila putting susu lecet oleskan kolostrum, bila lecet berat istirahatkan 24 jam
dan ASI diminumkan menggunakan sendok.
 K/P minum parasetamol u/ menghilangkan nyeri..
 Bila payudara bengkk, lakukan kompres hangat 5 menit payudara diurut dg
sisir kearah putting dg Z, susukan ASI 2-3 jam sekali, kompres dingin setelah
menyusui dan keringkan payudara.
7. Hubungan sex : bisa dilakukan setelah tidak keluar darah merah dan daerah
perineum  tidak terasa sakit dicek dg memasukkan jai ke vagina. Atau setelah 40
hr.
8. KB
 Idealnya menunggu 2 th u/ hamil lagi, aminore lactasi bisa dipakai sebelum
haid pertama.
 Jelaskan kelebihan, keuntungan, dan kerugian & efek samping nya.
 Setelah KB anjurkan 2 mg u/ control dan evaluasi.

VII. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut b.d trauma jalan lahir.
2. Risiko infeksi b.d laserasi jalan lahir.
3. Cemas b.d peran baru, kesulitan menyusui, kebutuhan BAB yg tidak
terpenuhi.
4. PK perdarahan.
5. Kurang pengetahuan tentang menyusui, kb dan perawatan post partum b.d
kurang paparan.
6. Defisit perawatan diri b.d kelelahan.
7. kelelahan b.d aktivitas fisik selama persalinan.
8. Inefektif breast feeding b.d kemampuan hisap bayi, knowledge deficit.
DAFTAR PUSTAKA
Buku Acuan Nasional, Pelayanan Keshatan Maternal dan Perinatal, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001.

Hamilton MP,1995,Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, Edisi 6, Penerbit Buku

Kedokteran,Jakarta

Haryani-Siswadi,2004, Hand Book of Nursing Diagnosis: A Guide to Planing Care,

Downlood from www. Elsevier health.com, tidak dipublikasikan

IOWA Intervention Projekct,1996, Nursing Intervention Classification (NIC),

Mosby,Philadelphia

NANDA, Nursing Diagnosis : Definition & Clasification 2001 – 2002, Philadelphia

Neville and George More, 2000, Esensial obstetric and Gynokologi, alih bahasa Ed,
Nugroho,Hipokrates,Jakarta

Prawiroharjo. S, 1999, Ilmu Kebidanan, Jakarta.Yayasan Bina Pustaka.

Prawiroharjo. Sarwono, 2002, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal&Neonatal, YBP-SP,Jakarta

Rustam Muchtar,1998, Sinopsis Obstetri,Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi,Edisi 2,

Jilid 1, EGC,Jakarta

NOC : Penegakan menyusui : bayi

Penegakan menyusui : maternal
Indikator :
 Mendemontrasikan menyusui yang efektif
 Bayi mewujudkan intake ASI yang edekuat
 Ibu menunjukan harga diri yang positif dalam hubungan dengan bayi selama
proses menyusui.
 Mendemontrasikan proses menyusui yang efektif dengan teapt
 Memahami tentang isyarat bayi sebagai isyarat untuk menyusui.

NIC :
1. Pertolongan menyusui
 Berikan kesempatan pada ibu untuk menyusui dengan segera
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong ibu untuk bertanya untuk pertolongan menyususi dengan segera dibantu
perawat.
 Monitor kemampuan bayi dalam mencapai putting susu
 Jelaskan pada ibu tentang posisi yang tepat saat menyususi
 Jelaskan teknik yang tepat untuk menghentiukan penghisapan
 Jelaskan tentang perawatan putting susu agar tidak lecet.
 Ajarkan ibu cara menyendawakan bayi
 Jelaskan pada ibu tanda-tanda bayi lapar
 Anjurkan ibu untuk banyak minum
 Anjurkan untuk memakai bra yang nyaman
 Dorong ibu untuk banyak istirahat
2. Konseling laktasi
 Kaji pengetahuan dasar tentang menyususi
 Ajarkan pasien tentang menyusui
 Berikan informasi tentang keuntungan dan kerugian bila tak menyusui
 Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui
 Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui bayi
 Tentukan frekuensi menyusui
 Monitor ketrampilan ibu membimbing bayi ke putting.
 Anjurkan perawatan putting bila perlu

2. Nyeri sehubungan dengan agen injuri fisik (Involusi uterus, Trauma

perineum, Episiotomi, Perdarahan, Pembengkakan payudara)
NOC : Kontrol Nyeri
Indikator / Client Outcome :
 Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi perubahan tingkat intensitas
nyeri dan menilai tujuan kenyamanan / fungsi yang dicapai.
 Menggambarkan bagaimana manajemen nyeri.
 Menggambarkan dan mendemonstrasikan metode non farmakologik yang dapat
digunakan untuk mengontrol nyeri.
 Melaporkan bahwa manajemen nyeri akan menurunkan nyeri ke tingkat yang
diharapakan
NIC : Manajemen Nyeri
Aktivitas :
 Amati respon non verbal pada ketidaknyamanan, terutama ketidakmampuan
dalam mengungkapkan ketidaknyamanan.
 Berikan informasi tentang nyeri yang terjadi (penyebab, berapa lama nyeri ini
akan berlangsung)
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (suhu, ruangan, sinar, kebisingan)
 Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan dan
kurang pengetahuan)
 Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lain untuk memilih dan
melakuakn teknik mengurangi nyeri non farmakologik
 Ajarklan teknik mengurangi nyeri non farmakologik (relaksasi)
 Kaji secara terus menerus keefektifan tindakan mengontrol nyeri yang digunakan
pada nyeri yang dialami
 Dukung pasien untuk mengungkapkan nyeri yang dialaminya
 Kolaborasi dokter, jika tindakan yang dilakukan todak berhasil mengurangi nyeri.
Manajemen Lingkungan
 Berikan privacy
 Barikan ruangan dan tempat tidur yang bersih dan nyaman
 Kurangi stimulus lingkungan
 Ijinkan keluarga untuk mendampingi pasien.

3. Kurang volume cairan sehubungan dengan kehilangan volume cairan

secara aktif : Perdarahan post partum
NOC : Keseimbangan cairan.
Klien outcome :
 Pertahankan output urine lebih dari 1300 cc/hari.
 Pertahankan tekanan darah normal
 Pertahankan elastisitas turgor kulit, klembabab lidah dan membrane mukosa,
kemampuan mengenal orang, tempat dan waktu.
 Jelaskan pengukuran yang didapat untuk pengobatan atau mencegah kehilangn
volume cairan
 Gambarkan tanda-tanda yang mengindikasikan kebutuhan konsultasi dengan
penyedia layanan kesehatan
NIC : Manajemen Cairan
Shok manajemen yang berhubundan dengan volume cairan
Aktivitas :
 Monitor faktor-faktor yang menyebabkan kekurangan cairan
 Perhatikan tanda awal kejadian hipovolemia termasuk kelemahan, kram otot dan
postural hipotensi.
 Monitor intake dan output cairan total setiap 8 jam
 Monitor BB setiap hari
 Monitor turgor kulit, kekringan membran mukosa, kelemahan dan penurunan
kesadaran.
 Jika terpasang infus, awasi tetesan infus
 Bantu dengan ambulasi jika terdapat postural hipotensi.
 Sediakan air dan cairan yang dibutuhkan klien dan lakukan oral hygiene minimal
 2 kali sehari.

4. Konstipasi sehubungan dengan faktor fisiologis : penurunan motilitas

traktus gastrointestinal.
NOC : Eliminasi BAB
Hidrasi
Indikator / Klien Outcome :
Mempertahankan saluran eliminasi BAB & kebiasaan BAB setiap 1 sampai 3 hari
tanpa mengejan.
Bebas dari konstipasi
Mengidentifikasi ukuran yang mencegah konstipasi atau penanganan konstipasi.
NIC : Manajemen Konstipasi
Aktivitas :
 Observasi pola kebiasaan BAB (frekuensi, konsistensi, penggunaan laksasi, diet
dan intake cairan, pola aktivitas)
 Kaji kembali riwayat pengobatan klien
 Lakukan palpasi terhadap distensi abdomen, lakukan perkusi terhadap dullness,
dan lakukan auskultasi pada peristaltic usus.
 Bantu klien dalam defikasi, berikan privacy, bila memungkinkan bantu klien ke
water closed untuk BAB.
 Kolaboragi Gizi : Berikan diet serta 25 g/hari
 Berikan intake cairan 1,5 sapai 2liter / hari (6 sampai 8 gelas)
 Ajak klien untuk segera mobilisasi dan turun dari TT sebisa mungkin.

5. Retensio urine sehubungan dengan trauma jaringan atau otot-otot

spincter karena persalinan dan ketidak nyamanan post partum
NOC : Eliminasi Urine
Client Outcome : Eliminasi urine yang tuntas dari kandung kemih.
NIC : Kateterisasi Urine
Aktivitas :
 Tanyakan kembali pada klien tentang penyebab pasti ketidakmampuan BAK
 Ajarkan pada klien tentang strategi untuk merangsang BAK : minum secukupnya
(the hangat dan kopi dapat merangsang BAK), perdenganrkan suara air mengalir,
dan lain lain)
 Lakukan kateterisasi urine
 Lakukan perawatn dower catheter dari infeksi nosokomial.

6. Resiko infeksi sehubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh

primer : trauma jaringan setelah melahirkan
NOC : Kontrol Resiko
Indikator / Klien outcome : Tidak ditemui tanda-tanda infeksi
Mengenali tanda-tanda infeksi
NIC : Perlindungan Infeksi
Aktivitas :
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik ataupun lokal
 Mempertahankan teknik asepsis
 Inspeksi kondisi pasien serta jalan lahir.
 Menjaga intake cairan
 Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi.
Manajemen Nitrisi
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi
 Anjurkan penambahan masukan protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai
 Anjurkan pasien makan TKTP yang sesuai
 Berikan informasi yang benar tentang kebutuhan gizi dan bagaimana cara
memenuhinya.

7. Gangguan pola tidur sehubungan dengan interaksi orang tua bayi :

merawat bayi
NOC : Istirahat tidur
Indikator / kline Outcome : Bangun dalam keadaan segar dan tidak tampak kelelahan
Mudah tertidur
Menggambarkan rencana untuk rencana istirahat tidur
NIC : Tidur
 Kaji pola tidur dan kebiasaan ritual tidur klien
 Tentukan ada tidaknya kecemasan pada klien
 Kaji tanda-tanda awal dari depresi, bad mood, tak ada harapan, atau putus asa.
 Observasi medikasi klien ( diet, caffeine, awasi adanya caffeine tersembunyi)
 Berikan tindakan untuk menbantu klien tidur ( membuat suasana tenang,
menganjurkan relax )
 Bebaskan klien dari nyeri sebelum tidur dan berikanposisi senyaman mungkin.
 Ciptakan suasana tenang
 Gunakan suara laut, hujan, atau air terjun untuk memasuki tidur

8. Kurang pengetahuan tentang perawatan postpartum dan perawatan

bayi.
NOC : Prosedur Perawatan
Indikator / Client Outcome : Menjelaskan tentang perawatan post partum dan bayi.
Menjelaskan bagaiman relaksasi perawatan dilakukan
 Mendemonstrasikan pelaksanaan perawatan.
NIC : Theaching procedure / treatment
Aktivitas :
 Ajarkan / informasikan kepada pasien tentang kapan dan dimana prosedur harus
dilaksanakan.
 Informasikan pada pasien tentang berapa lama prosedur dapat dilakukan
 Dukung pasien untuk ikut terlibat
 Tentukan pengalaman masa lalu pasien, tingkat pengetahuan tentang
prosedur/treatment
 Jelaskan tentang treatment yang dapat dilakukan
 Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya
 Libatkan keluarga bila diperlukan.