Nama: Clara Ester Octaviana Pasaribu

NIM: 205160101111023

Kelompok: 5

Fasilitator: drg. LALITA EL MILLA

Skenario 2: Gigiku Kembali

Perempuan berusia 18 tahun datang ke dokter gigi karena mengeluhkan gigi depannya patah.
Hasil anamnesis: 3 bulan yang lalu gigi depan patah karena terjatuh dari motor dan pernah
sakit berdenyut, pasien perokok berat dan suka minum kopi. Pemeriksaan klinis: gigi 21,
fraktur 2/3 mahkota, perkusi (-), vitalitas (-), gigi RA dan RB berwarna kekuningan. Dokter
gigi merencanakan perawatan saluran akar terlebih dahulu pada gigi 21, kemudian pemutihan
gigi pada RA dan RB, selanjutnya pembuatan restorasi indirek pada gigi 21.

Learning Issues:

1. Bleaching gigi
a. Definisi
b. Macam
i. Definisi
ii. Indikasi dan kontraindikasi
iii. Mekanisme/prosedur
iv. Bahan
c. Penyebab perubahan warna gigi (etiologi)
2. Restorasi indirek pasca PSA
a. Tujuan
b. Macam (Dowel Cast Crown/Mahkota pasak, dsb)
i. Definisi
ii. Indikasi dan kontraindikasi
iii. Prosedur
Learning Outcomes:

1. Bleaching gigi
d. Definisi
 Pemutihan gigi (bleaching) adalah suatu proses yang akan membuat gigi
tampak lebih putih.
 Pemutihan gigi (bleaching) merupakan suatu prosedur pemutihan gigi
yang sudah berubah warna mendekati warna asli dari gigi secara kimiawi
yang bertujuan untuk mengembalikan estetika gigi seseorang
 Bleaching atau pemutihan gigi merupakan suatu prosedur perawatan gigi
secara kimiawi pada gigi yang mengalami perubahan warna dengan
menggunakan bahan oksidator atau reduktor dan bertujuan untuk
mengembalikan estetik gigi seseorang
e. Macam
1) Teknik Non Vital Bleaching (Internal)
Pemutihan gigi intra korona pada gigi non vital dipakai termokataliktik atau
walking bleach yang digunakan untuk perawatan saluran akar pada pewarnaan
pulp chamber (Hendari, 2009) . Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum
melakukan bleaching internal, diantaranya kualitas pengisian saluran akar
yang adekuat, penggunaan servical seal untuk mencegah masuknya bahan
bleach ke dalam saluran pulpa dan kavitas harus bebas dari debris dan sisa
bahan pengisi karena akan mempengaruhi keefektifan bahan bleaching.
 Teknik Walking Bleach
Teknik walking bleach dilakukan dengan cara mengaplikasikan gel
hydrogen peroksida 35% atau dengan campuran sodium perboran
dan superoxol sampai berbentuk pasta lalu diaplikasikan kedalam
kamar pulpa kemudian ditutup dengan tambalan sementara
 Teknik Termokatalitik
Teknik ini dilakukan dengan bantuan cahaya dan panas. Caranya
dengan meletakan bahan hidrogen peroksida dalam kamar pulpa
dan dipanaskan dengan menggunakan lampu atau pemanas listrik
hingga menghasilkan oksigen bebas yang aktif. Prosedur yang
dilakukan meliputi, persiapan sama dengan teknik walking bleach,
sepotong kapas diletakan pada labial dan lainya pada kamar pulpa,
 kapas dibasahi superoxol, diberi pencahayaan hingga 6,5 menit,
larutan ditambahkan lagi kapas dengan superoxol/ sodium perborat,
ditumpat sampai kunjungan lagi
 Teknik Kombinasi
Teknik kombinasi ialah cara pemutihan gigi yang menggabungkan
teknik walking bleach dengan teknik termokatalitik secara
bergantian, sehingga hasilnya lebih cepat dan memuaskan.
Prosedur teknik kombinasi adalah sama dengan langkah pertama
dalam teknik termokatalitik, setelah di lakukan pemanasan, kapas
yang telah dibasahi hidrogen peroksida dalam kamar pulpa
dikeluarkan lalu gigi dikeringkan. Pasta hasil pencampuran
superoxol dengan bubuk natrium perborat diletakan dalam kamar
pulpa. Tindakan selanjutnya seperti teknik walking bleach
1) Teknik Vital Bleaching (Eksternal)
Teknik pemutihan eksternal dilakukan dengan cara aplikasi oksidator pada
permukaan gigi. Teknik ini dibagi menjadi dua teknik, yaitu:
 teknik home bleaching
Bahan yang sering digunakan adalah gel carbamide peroxide 10-
15% dan splin lunak. Bahan ini dapat dipakai selama beberapa jam,
misalnya 8 jam setiap hari dalam beberapa minggu (biasanya 2
minggu). Metode ini adalah metode yang lebih disukai
dibandingkan dengan metode yang lain
 teknik in-office bleaching
Bahan aktif yang biasa dipakai adalah karbamid peroksida atau
hidrogen peroksida (30-35%). Bahan tersebut bersifat keras,
sehingga dibutuhkan adanya pelindung mata atau diperlukan
kehati-hatian dalam penggunaannya
i. Indikasi
 Teknik Non Vital Bleaching (Internal)
(1) perubahan warnanya berasal dari kamar pulpa,
(2) perubahan warna dentin,
(3) perubahan warna yang tidak dapat diatasi dengan pemutihan eksterna.
 Teknik Vital Bleaching (Eksternal)
 (1) perubahan warna email yang ringan,
(2) fluorosis endemik,
(3) perubahan warna terkait dengan umur.
ii. Kontraindikasi
 Teknik Non Vital Bleaching (Internal)
(1) perubahan warna email superfisial,
(2) pembentukan email yang tidak sempurna,
(3) kehilangan dentin yang parah,
(4) adanya karies,
(5) komposit yang berubah warna.
 Teknik Vital Bleaching (Eksternal)
(1) perubahan warna kehitaman yang parah,
(2) kehilangan email yang parah,
(3) dekat dengan tanduk pulpa,
(4) adanya karies,
(5) gigi yang hipersensitif, dan
(6) restorasi korona yang buruk
iii. Bahan
1) Hidrogen Peroksida
Bahan pemutih yang paling sering digunakan, tidak berwarna, tidak
berbau, viskositas rendah, merupakan oksidator kuat sehingga dalam
penggunaanya harus hati-hati, jangan sampai tertelan atau terinhalasi.
Contoh superoxol, merupakan baham pemutih yang mengandung (30-
35%) H2O2, dapat menyebabkan luka kulit. Bahan ini dapat rusak /
terurai oleh cahaya sehingga perlu tempat penyimpanan yang sejuk dan
kedap cahaya
2) Karbamid Peroksida
dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat diperoleh dalam
berbagai konsentrasi antara 3 dan 15%. Preparat komersial yang
terkenal kira-kira mengandung 10% karbamid peroksida dan
mempunyai ph rata-rata 5 sampai 6,5 (Walton dan Torabinejad, 2008).
Biasanya juga mengandung gliserin atau propilen glikol, natrium
stanat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma. Sepuluh persen
 karbamid peroksida terurai menjadi urea, amonia, karbon dioksida dan
sekitar 3,5% hidrogen peroksida (Walton dan Torabinejad, 2008).
Sistem karbamid peroksida telah menyebabkan berbagai derajat
kerusakan gigi dan jaringan lunak disekitarnya
3) Natrium Perborat
Bahan oksidator natrium perborat dapat diperoleh dalam bentuk bubuk
atau dalam berbagai kombinasi campuran komersial.jika masih baru
bahan ini kira-kira 95% perborat, dalam 9,9% oksigen (Walton dan
Torabinejad, 2008). Natrium perborat stabil dalam keadaan kering
tetapi dengan adanya asam, air hangat atau air, akan menjadi natrium
metaborat, hidrogen peroksida dan oksigen bentuk nasen (Spasser,
1961). Natrium preborat lebih mudah dikontrol dan lebih aman
daripada cairan hidrogen peroksida pekat. Natrium perborat dapat
diperoleh dalam berbagai macam bentuk semuanya cukup efektif
4) Asam Oksalat
senyawa kimia yang memiliki rumus H2C2O4 dengan nama sistematis
asam etanadioat. Asam dikarboksilat paling sederhana ini biasa
digambarkan dengan rumus HOOC-COOH. Asam oksalat terdistribusi
secara luas dalam bentuk garam pottasium dan kalsium yang terdapat
pada daun, akar dan rhizoma dari berbagai macam tanaman. Makanan
yang banyak mengandung asam oksalat adalah bayam, strawberry,
kopi, coklat, kacang
f. Penyebab perubahan warna gigi (etiologi)
1) Perubahan Warna Alami
Perubahan warna ini dapat terjadi pada permukaan gigi ataupun terjadi di
dalam struktur gigi. Perubahan ini disebabkan oleh adanya kerusakan pada
email atau adanya cedera trauma. Perubahan warna ini bisa terjadi pada :
a) Nekrosis Pulpa
Iritasi pada pulpa yang disebabkan oleh adanya bakteri, proses mekanik,
ataupun proses kimiawi dapat mangakibatkan adanya nekrosis. Keadaan
ini dapat menyebabkan pelepasan pada produk disintegrasi jaringan.
Senyawa-senyawa ini dapat menembus ke tubulus dentinalis sehingga
terjadi pewarnaan pada dentin dan sekelilingnya.
b) Perdarahan Intrapulpa
 Perdarahan intrapulpa terjadi karena adanya cedera pada gigi yang
berkontak sehingga terjadi terputusnya pembuluh darah pada mahkota dan
terjadi lisisnya eritrosit. Produk disintegrasi darah yang diduga besi sulfida
masuk ke dalam tubulus dentinalis sehingga terjadi pewarnaan pada dentin
dan sekelilingnya.
c) Calcific Metamorphosis
Calcific metamorphosis adalah pembentukan dentin tersier (dentin
sekunder ireguler) yang sangat luas di dalam kamar pulpa atau dinding
saluran akar yang terjadi setelah adanya cedera tabrakan yang tidak
mengakibatkan nekrosis pada pulpa. Pada keadaan ini, pasokan darah
terputus sementara dan disertai adanya kerusakan sebagian pada
odontoblas. Odontoblas yang rusak akan diganti oleh sel-sel yang secara
cepat membentuk dentin ireguler pada dinding ruang pulpa. Akibatnya
mahkota gigi lama kelamaan translusensinya akan menurun dan
mengakibatkan perubahan warna menjadi kekuning kuningan atau coklat-
kuning.
d) Usia
Pada pasien yang lebih tua, perubahan warna mahkota gigi terjadi secara
fisiologis akibat adanya aposisi pada dentin secara berlebihan. Pada pasien
yang lebih tua yang mempunyai restorasi yang mengalami degradasi juga
dapat menambah adanya perubahan warna pada gigi.
e) Defek perkembangan
Perubahan warna dapat terjadi karena kerusakan pada saat perkembangan
gigi atau karena adanya zat-zat yang masuk ke dalam email atau dentin
pada saat pembentukan gigi, seperti halnya fluorosis endemik, obat-obatan
sistemik (obat tetrasiklin pada anak-anak), defek dalam pembentukan gigi,
dan kelainan darah serta faktor-faktor lain yang dapat merubah warna gigi.
2) Perubahan Warna Iatrogenik
Perubahan warna ini biasanya dapat disebabkan oleh adanya prosedur
perawatan gigi. Perubahan warna pada gigi yang disebabkan oleh berbagai
macam bahan kimia dan bahan yang dipakai di dalam kedokteran gigi
biasanya dapat dihindari. Banyak perubahan warna gigi pada jenis ini yang
sulit ditanggulangi dengan metode pemutihan gigi
2. Restorasi indirek pasca PSA
 a. Tujuan
Tujuan restorasi indirek pasca PSA adalah untuk mengembalikan bentuk, fungsi,
dan penampilan gigi
b. Syarat
Beberapa syarat yang harus dipenuhi oleh restorasi setelah perawatan endodontik:
1. Menutupi koronal secara menyeluruh
Restorasi pada gigi yang telah dirawat endodontik harus dapat menutupi
koronal secara menyeluruh agar dapat mencegah terjadinya infeksi berulang
(Ford, 2004).
2. Melindungi struktur gigi yang tersisa
Gigi yang telah dirawat endodontik seringkali kehilangan jaringan keras dalam
jumlah besar, sehingga gigi menjadi rentan terhadap fraktur. Restorasi harus dapat
melindungi struktur gigi yang tersisa, agar gigi terhindar dari risiko fraktur (Ford,
2004)
3. Memiliki retensi agar restorasi tidak lepas
Bentuk retensi adalah suatu bentuk preparasi kavitas sedemikian rupa sehingga
restorasi tidak terlepas dari gigi. Pemilihan restorasi dilakukan dengan
mempertimbangkan bentuk retensi dari gigi (Roberson et al., 2006 ; Segovic,
2004).
4. Memiliki resistensi agar mampu menahan daya kunyah
Bentuk resistensi adalah suatu bentuk kavitas sedemikian rupa sehingga gigi
bersama restorasi dapat menahan beban kunyah (Walmsley et al., 2007). Semakin
lebar istmus kavitas oklusoproksimal, resistensi gigi terhadap fraktur semakin
rendah. Bentuk resistensi sangat penting, karena bentuk resistensi yang
kurang menyebabkan restorasi atau gigi pecah. Masing-masing restorasi
memiliki bentuk resistensi untuk mencegah pecahnya restorasi.
5. Mampu mengembalikan fungsi gigi, yaitu fungsi mastikasi, estetik, bicara
dan menjaga gigi antagonis dan gigi sebelahnya
c. Macam (Dowel Cast Crown/Mahkota pasak, dsb)
i. Definisi
 Makhota pasak

-Pasak (dowel/post) adalah suatu bangunan untuk menambah retensi mahkota yang
berbentuk sekrup, disemenkan kedalam saluran akar gigi (Cheung, 2005:611). Pasak
 dapat berupa pasak jadi (prefabricated) atau dibuat menggunakan pencetakan
(fabricated) di laboratorium dental.
-Mahkota pasak adalah restorasi pengganti gigi yang terdiri dari inti berpasak yang
dilekatkan dengan suatu mahkota. Restorasi ini merupakan restorasi dengan
konstruksi dua unit, yaitu inti yang berpasak dan mahkota yang nantinya disemenkan
pada inti.

 Inlay
Inlay adalah suatu restorasi yang terbuat dari bahan emas/logam/porselin
bakar/resin akrilik yang pembuatannya di luar mulut dan kemudian dimasukkan ke
dalam kavitas gigi yang telah dipreparasi. Inlay adalah tumpatan rigid yang
ditumpatkan di kavitas diantara tonjol gigi/ cusp.
 Onlay
Onlay adalah jenis restorasi dengan kehilangan gigi bagian proksimal dan oklusal
pada gigi posterior yang juga melibatkan seluruh cusp pada gigi tersebut
ii. Indikasi
 Mahkota pasak

Indikasi mahkota pasak diantaranya yaitu pada kasus kehilangan struktur gigi yang
luas baik gigi anterior maupun posterior dan membutuhkan retensi tambahan dari
saluran akar untuk restorasinya (tinggi ferrule optimal dapat tercapai (1,5 – 2mm)},
pasak biasanya diperlukan untuk memperkuat gigi dengan bicuspid (seperti premolar)
dikarenakan diameternya yang kecil sedangkan tekanan kunyahnya (shear stress)
besar, serta pada gigi molar dengan kamar pulpa yang tidak adekuat.

 Inlay
-Kerusakan gigi atau karies meliputi permukaan oklusal dan proksimal gigi posterior
dan hanya mengenai sebagian cups saja
-Baik untuk kavitas yang kecil/ karies proksimal lebar
-Kavitas dengan bentuk preparasi >1,5 jarak central fossa ke puncak cusp
-Mengembalikan estetik pada restorasi gigi posterior yang mengalami kerusakan
akibat adanya karies sekunder
 Onlay
1.Abrasi gigi posterior yag luas
 2.Kerusakan gigi posterior yang besar tapi email dan dentin bagian bukal dan
lingual masih sehat
3.Telah dirawat endodontik
4.Memperbaiki fungsi oklusi
5.Kemungkinan terjadinya frakur cups karena kurang jaringan sehat pendukungnya
6.Lebar ishmus telah melebihi sepertiga jarak antar cups
iii. Kontraindikasi
 Mahkota pasak

Kontraindikasi perawatan mahkota pasak yaitu, gigi dengan kamar pulpa yang masih
adekuat atau sekiranya masih dapat dipertahankan, pada kasus ini sebaiknya dipilih
rencana perawatan lain' selain mahkota pasak. Pasak tidak diindikasikan pada gigi
dengan sisa mahkota klinis yang cukup untuk direstorasi menggunakan bahan plastis,
serta pada kasus ferrule optimal tidak dapat tercapai (ferrule adalah struktur dentin
sehat yang melingkar diantara inti dan crown margin) (McComb, 2008:6-10).

 Inlay
-kebersihan rongga mulut yang jelek
-pada pasien dengan insident karies yang tinggi pada pasien muda dibawah 10
tahun
-pada kavitas yang besar di daerah proksimal bagian depan
 Onlay
1.Dinding bukal dan lingual sudah rusak
2.Mahkota klinis pendek
iv. Prosedur

1. Foto rontgen hasil obturasi

2. Preparasi saluran akar
  Pembuangan guttapercha dalam saluran akar menggunakan gates glidden drill
sesuai dengan panjang pasak yang telah ditentukan, dengan ketentuan:

- Panjang pasak = panjang mahkota gigi atau 2/3 panjang akar

- Sisakan guttapercha sepanjang 3-5 mm dari apeks
- Untuk gigi yang pendek sisakan 3 mm guttapercha dari apeks
 - Ukuran gates glidden disesuaikan dengan lebar saluran akar yang
ditentukan dengan cara mencocokkannya dengan saluran akar pada
rontgen.
- Tandai gatesglidden yang masuk ke dalam saluran akar menggunakan
stopper (panjang kerja – 5mm).
  Pelebaran saluran akar

Pelebaran saluran akar menggunakan peeso reamer sesuai dengan jenis pasak.
Untuk pasak pabrikan, pelebaran saluran akar dilakukan menggunakan peeso
reamer 1-2 nomor diatasnya. Sedangkan, untuk pasak custom pelebaran saluran
akar dilakukan secara minimal dengan tujuan menghilangkan undercut dan
menghaluskan dinding saluran akar.

3. Preparasi mahkota
  Buang karies, restorasi dan struktur gigi yang tipis atau menggantung.
Sisakan 2-5 mm diatas tepi gingiva.

  Pembuatan alur (keyway) pada daerah orifis saluran akar menggunakan bur
diamond silindris sedalam 0,5-1 mm sepanjang 4 mm pada permukaan palatal.
Alur dibuat sebagai panduan pada saat pemasangan restorasi pasak dan
mencegah rotasi pasak sehingga meningkatkan retensi.

Gambar : alur pada daerah orifis saluran akar

 Kemudian bagian mahkota dipreparasi berdasarkan prinsip-prinsip
preparasirestorasi akhir. Restorasi akhir pada kasus ini adalah mahkota jaket.
- Preparasi permukaan insisal sebesar ± 2 mm dengan menggunakan small
wheel
diamond bur.

- Preparasi permukaan proksimal sebesar 1 mm dan bersudut 60 dari sumbu

panjang gigi. Preparasi menggunakan tappered bur.

-  Preparasi bagian labial menggunakan tappered bur sebesar 1 mm.

-  Preparasi bagian palatal sebanyak 0,7 mm dengan menggunakan long needle

diamond bur.

-  Preparasi bagian servikal dengan bentuk pundak shoulder pada bagian labial
dan chamfer pada bagian lingual.

 Pembuatan ferrule. Ferrule mengelilingi permukaan gigi, sejajar dengan

bidang aksial gigi dengan ketingian minimal 1-2 mm. Ferrule membantu
mencegah fraktur.
Gambar : preparasi ferrule

d. Pembuatan pasak custom secara langsung.

- Lilin inlay dipanaskan di atas lampu spritus sampai lunak dan ditekan
hingga berbentuk krucut. Lilin dimasukan kedalam saluran akar yang telah
dibasahi dengan aquadest, dipadatkan penuh pada saluran akar yang telah
dipreparasi dan membentuk atap.
- Dipasang kawat yang telah dipanaskan terlebih dahulu lalu ditekan
masukke dalam lilin saluran akar. Pada bagian atap kawat disisakan tidak
tertutup lilin dan dibengkokan sebagai tanda yang membedakan bagian
palatal dan labial.
- Setelah lilin mengeras, dan melekat pada kawat, pola lilin ditarik keluar
dari saluran akar untuk melakukan koreksi.
- Bentuk akhir pola inti (core) menyerupai bentuk preparasi mahkota jaket,
hanya sajaukurannyalebihkecil.
- Pengiriman pola pasak inti ke laboratorium.

e. Pemasangan Pasak

- Pasak dicoba dimasukan kedalam saluran akar. Jika terdapat kelebihan

logam seperti bintil logam yang dapat menghalangi arah masuk atau
insersi, maka kelebihan logam tersebut dipotong/ dibuang.
-  Inti tidak boleh tergigit gigi anatomis. Khusus untuk koreksi posisi gigi,
inti dapat dibengkokan sesuai dengan maksud koreksi maksimal 30 ̊.
- Pada pasak dibuat terlebih dahulu alur lolos (ascape vent) sebagai tempat
mengalirnya semen dengan mudah untuk menghilangkan adanya tekanan
balik dari pasak pada saat penyemenan. Tekanan balik ini akan
menyulitkan pengepasan pasak.

- Untuk melekatkan pasak dalam saluran akar digunakan adukan semen

yang agak encer yang dimasukan dengan menggunakan jarum lentulo.
Semen yang digunakan adalah semen seng fosfat.
 - Pasak juga dilumuri dengan adukan semen tersebut kemudian dimasukan
kedalam saluran akar dan dipertahankan kedudukan yang semestinya
hingga semen mengeras. Untuk memudahkan pekerjaan, kelebihan semen
dibuang sebelum semen mengeras.
- Selanjutnya dilakukan pencetakan, kemudian model cetak ini digunakan
untuk pembuatan mahkota jaket.
- Semetara menunggu mahkota jaket selesai, tutup dengan mahkota
sementara.
- Sementasi mahkota jaket.

Daftar Pustaka

ARISANDI, N. (2016). EFEKTIFITAS GEL EKSTRAK DAUN PEPAYA ( Carica papaya

L.) 75% TERHADAP PENYEMBUHAN LUKA AKIBAT EFEK SAMPING
BAHAN BLEACHING (DITINJAU DARI DIAMETER LUKA DAN JUMLAH SEL
PMN ). 
‌ FALHIL, H. (2017). EFEKTIVITAS ASAM ASKORBAT DALAM EKSTRAK BUAH
TOMAT (Lycopersicon esculentum Mill.) TERHADAP PEMUTIHAN GIGI
DENGAN KONSENTRASI 30%, 70%, DAN 100%
‌ Hanna, H. A. (2016). PENGARUH APLIKASI BAHAN PEMUTIH GIGI KARBAMID
PEROKSIDA 10% SECARA HOME BLEACHING TERHADAP KEKERASAN
PERMUKAAN GIGI - eSkripsi Universitas Andalas. 
Mona, D., & Sukartini, E. (2013). Restorasi Pasak Fiber Dan Porcelain Fused To Metal Pada
Fraktur Gigi Insisif Rahang Atas Pasca Perawatan Endodontik. Andalas Dental
Journal, 1(1), 71-77.

Walton and Torabinejad. (2008). Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. Penerbit Buku
Kedokteran. EGC.

Walton and Torabinejad. (1996). Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. Penerbit Buku
Kedokteran. EGC. 2th ed.

Louis I Grossman. (1995). Ilmu Endodontik dalam Praktek. Edisi 11. Penerbit Buku
Kedokteran. EGC.

Nasrudin, M., Fatmawati, D. W. A., & Soesetijo, F. A. (2016). PERBANDINGAN UJI

KEBOCORAN TEPI RESIN KOMPOSIT FLOWABLE DAN BAHAN LUTING
 SEMEN PADA PASAK POLYETHYLENE FIBER-REINFORCED
(PFR). ODONTO: Dental Journal, 3(1), 27-33.

NUGRAHANI, DEVI OCTAVIA. (2019). Prosedur Pembuatan Restorasi Onlay All

Porcelain dengan Bahan Lithium Disilicate pada Gigi 45 Pasca Perawatan Endodontic -
Repository Poltekkes Tanjungkarang. Poltekkes-Tjk.ac.id.
https://doi.org/http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/145/1/3.%20kta%20pgntr.pdf