KORP REKANAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 21 /BASTP/RBR/2019

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Suprapto

Jabatan : Direktur
Alamat : Petoran rt 001 rw 009 Jebres Surakarta

Selanjutnya disebut :
PIHAK KE I -------------------

Nama : dr. Hj. Dewi Restu AS

NIP : 19700204 200212 2 004
Jabatan : Kepala Pusksesmas Wonosari 1 selaku Kuasa Pengguna Anggaran dan selaku Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKom) Puskesmas Wonosari 1 tahun Anggaran 2020
Selanjutnya disebut :
PIHAK KE II--------------------

PIHAK I dan II telah mengadakan serah terima pekerjaan/pengadaan barang/jasa pekerjaan :

Belanja Bahan Pakai Habis Alat Medis Kegiatan Penunjang Operasional Puskesmas dalam keadaan
baik dan lengkap. Adapun barang tersebut berupa :
-----------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

1 Plester 5x4.5 m 50 Roll 24.888 1.244.400

2 Kantong plastik limbah medis 150 pcs 3.300 495.000

3 kasa hidrofil 80x40 30 Roll 150.000 4.500.000

4 kapas 0.5 20 Ball 55.000 1.100.000

5 povidon 1 liter 10 Botol 110.000 1.100.000

6 jarum disposible 23 G 12 Box 55.000 660.000

7 Spalk 20 Buah 50.000 1.000.000

8 Urinal Laki2 5 Buah 15.000 75.000

9 IV cateter uk 24 4 Box 230.000 920.000

10 Umbilical Cord 2 Box 110.000 220.000

11 Pispot Sodok Plastik 5 Buah 47.500 237.500

12 Tas Plastik Putih kecil 100 Pcs 8.500 850.000

13 Kertas puyer berlogo 1 Pack 4.950.000 4.950.000

14 kasa hidrofil 16x16 200 Box 7.700 1.540.000

15 Hypafix 5x5 30 Box 72.000 2.160.000

16 Hanrub 50 Fls 45.000 2.250.000

17 Sarung tangan (handscoen) 6.5 200 Pasang 6.600 1.320.000

18 Handscoen no 7 150 Pasang 6.600 990.000

Sarung tangan panjang obsgyn

19 100 Pasang 55.000 5.500.000
steril

20 Sarung tangan non steril M/L 40 box 130.000 5.200.000

JUMLAH 36.311.900

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk digunakan seperlunya.

Klaten, 30 November 2020

PIHAK II PIHAK I
Kuasa Pengguna Anggaran Selaku PT SUNGADIMAN MAKMUR SENTOSA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
Puskesmas Wonosari 1 Kab .Klaten

Agus Suprapto
dr. Hj. Dewi Restu AS
Direktur
NIP. 19700204 200212 2 003

KORPS REKANAN
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : 22/BASTP/RBR/2019

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Suprapto

Jabatan : Direktur
Alamat : Petoran rt 001 rw 009 Jebres Surakarta

Telah melaksanakan pekerjaan Belanja Bahan Pakai Habis Alat Medis untuk Puskesmas
Wonosari 1 Kabupaten Klaten Kegiatan Penunjang Operasional Puskesmas Tahun 2020 dalam
keadaan baik dan lengkap. Adapun barang
tersebut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

1 Plester 5x4.5 m 50 Roll 24.888 1.244.400

2 Kantong plastik limbah medis 150 pcs 3.300 495.000

3 kasa hidrofil 80x40 30 Roll 150.000 4.500.000

4 kapas 0.5 20 Ball 55.000 1.100.000

5 povidon 1 liter 10 Botol 110.000 1.100.000

6 jarum disposible 23 G 12 Box 55.000 660.000

7 Spalk 20 Buah 50.000 1.000.000

8 Urinal Laki2 5 Buah 15.000 75.000

9 IV cateter uk 24 4 Box 230.000 920.000

10 Umbilical Cord 2 Box 110.000 220.000

11 Pispot Sodok Plastik 5 Buah 47.500 237.500

12 Tas Plastik Putih kecil 100 Pcs 8.500 850.000

13 Kertas puyer berlogo 1 Pack 4.950.000 4.950.000

14 kasa hidrofil 16x16 200 Box 7.700 1.540.000

15 Hypafix 5x5 30 Box 72.000 2.160.000

16 Hanrub 50 Fls 45.000 2.250.000

17 Sarung tangan (handscoen) 6.5 200 Pasang 6.600 1.320.000

18 Handscoen no 7 150 Pasang 6.600 990.000

 19 Sarung tangan panjang obsgyn steril 100 Pasang 55.000 5.500.000

20 Sarung tangan non steril M/L 40 box 130.000 5.200.000

JUMLAH 36.311.900

Demikian atas diterimanya pekerjaan Belanja Bahan Pakai Habis Alat Medis dapat diterima
dengan baik dan sesuai dengan permintaan.

Klaten, 20 November 2020

Penyedia Barang/Jasa
PT SUNGADIMAN MAKMUR SENTOSA

Agus Suprapto
Direktur

KORP REKANAN
No : 23/Spem/RBR/2019 Klaten, 30 November 2020
Hal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Wonosari 1
KLATEN

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan perihal Surat Permohonan Pembayaran Belanja Bahan Pakai Habis Alat
Medis untuk Puskesmas Wonosari 1 Tahun 2020. Sesuai dengan SP nomor : 027/637 /17.01/XI/2020
tanggal 9 November 2020. Dengan nilai kontrak Rp. 36.311.900 ,- (Tiga Puluh Enam Juta Tiga Ratus
Sebelas Ribu Sembilan Ratus Rupiah) dan Paket pekerjaan Belanja Bahan pakai Habis Alat Medis
semua telah sesuai dengan SP.

Selanjutnya realisasi pembayaran dapat ditransfer melalui rekening kami pada:

Nama Bank :
Nama Perusahaan :
Nomor Rekening :

Demikian surat permohonan pembayaran ini kami sampaikan. Atas Kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Hormat Kami
PT SUNGADIMAN MAKMUR SENTOSA

Agus Suprapto
Direktur