1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………
4. Nomor Telp : ……………………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
5. Dst.
1.
2.
3.
4.
5. Dst.
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana
tersebut di atas dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Yang menyatakan,
(…………..NAMA…………..)
*Form SPPL yang telah diisi disampaikan ke PTSP untuk diteruskan dan dilakukan verifikasi teknis oleh dinas LH.