Lampiran III Surat Pemberitahuan

Nomor : 050/1589/409.108/2021
Tanggal : 7 September 2021

PENDATAAN HIMPUNAN PETANI PEMAKAI AIR (HIPPA)

DESA/KELURAHAN : MINGGIRSARI
KECAMATAN : KANIGORO

NAMA HIPPA : SUMBER PANGURIPAN

ALAMAT : DSN.MINGGIRSARI I RT 03 RW 01 DS.MINGGIRSARI
KEC.KANIGORO KAB. BLITAR
DAERAH IRIGASI (DI) LAYANAN : JATINOM
BAKU SAWAH : 58 HEKTAR

KETUA : RUMAWAN
SEKRETARIS : AGUNG WISTO
BENDAHARA : JOHAN FAHRONI
ANGGOTA : - MUKANI
- SUWONO
- GIMIN
- DAWUD

KETERANGAN :
1. LEGAL FORMAL/AKTE NOTARIS :
2. UNTUK YANG SUDAH BERBADAN HUKUM :
- NAMA NOTARIS :
…………………………………………………………………………………..
- NOMOR AKTE NOTARIS :
…………………………………………………………………………………..
- TANGGAL AKTE NOTARIS :
…………………………………………………………………………………..
3. MENYERTAKAN FOTOCOPY AKTE NOTARIS

Blitar, 7 September 2021

(RUMAWAN)