ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN MASALAH UTAMA HIPERTENSI

PADA Tn. D DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BOJONG

KABUPATEN TEGAL\

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Bojong Kabupaten Tegal No. Register RM: 34195
Nama Perawat yang mengkaji Muhaemin,S.Kep Ns. Tanggal Pengkajian 24 April 2021
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn. Dukat Bustomi/ 3328030508420001 Diagnosa Medik : Hypertensi
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Kesehatan Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : E4V5M5  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 180/90 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 24 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 37 0C petekie/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 84 x/ menit hematemesis/  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia melena/ epistaksis* Bantu  Alat bantu nafas .............
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung  Dispnea
 Tubuh terasa hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya………   Sesak
eraba hangat Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya...  Stridor
Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/  Krepirasi
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya.
berkurang/ bibir kering
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Muntah  Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada lengan, kaki…….............
 Nafsu Makan  Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada
: Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Disphagia  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Bau Nafas  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
geraham/rahang/palatum*  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Distensi Abdomen  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Bising Usus: ................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Diare.......x/hr (kanan / kiri)*  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Stomatitis  Warna ................... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Konsistensi ..........  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
 Kebiasaan makan-minum  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
: Mandiri/ Bantu  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
sebagian/ Tergantung  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi :Baik/ terhambat  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian : Kajian rutin mingguan  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
 Keterangan Tambahan terkait Individu
- Pasien seorang Pensiunan Guru SD
- Telinga berdengung
- Tidak ada riwayat penyakit DM
- Nyeri skala 7
-

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

1. Resiko penurunan curah jantung d.d perubahan afterload ( hipertensi)
2. Nyeri akut

Fasilitas Yankes Puskesmas Tegal Timur Kota TEgal No. Register R0300312100119
Nama Perawat Katharina Herbani Nama Penanggungjawab/ KK Tn.Achmad Syam
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny.ROISAH Alamat Panggung Rt 9 RW 4
Penyakit/ Masalah Kesehatan Hipertensi

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
24-04- Resiko penurunan curah jantung d.d
2021 perubahan afterload ( hipertensi) 1. Perawatan Jantung S : Pasien mengatakan badan
- mengidentifikasi lebih enakan dan nyaman
tanda/gejala primer O : Tanda- tanda vital bagus
penurunan curah jantung - TD 140/90
 Respon : TD 140/90 - Nadi 78kli
mmHg, nadi 80 x/menit, - CRT < 2 detik
CRT < 2detik, tidak pucat - Wajah pasien tampak seger
tidak pucat
- Memonitor TD dan nadi A : Masalah teratasi sebagian
sebelum dan sesudah P : Lanjutkan Intervensi
aktifitas Keperawatan
 Respon : sebelum aktifitas
TD : 140/90 mmHg, nadi
80 x/menit
Sesudah aktifitas
TD : 150/90 mmHg, nadi
80x/menit

- Menganjurkan istirahat
yang cukup dan diet gizi
seimbang rendah lemak
rendah garam
 Respon : pasien
mengatakan pola makan
sudah mengurangi garam S : Pasien mengatakan paham
dan gorengan dengan penjelasan yang diberikan
petugas
2. Edukasi pengukuran nadi
radialis O : nadi 80 x/menit
Pasien tampak paham dengan
- Mengidentifikasi kesiapan penjelasan petugas
dan kemampuan
menerima informasi A : Masalah teratasi
  Respon : pasien kooperatif
dan paham dengan
penjelasan petugas
- Menjelaskan prosedur
pengukuran nadi radialis
 Respon : pasien paham
dengan penjelasan petugas
dan kooperatif
- Mencatat frekuensi, irama
dan kekuatan denyutan
 Respon : nadi 80 x/menit
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Muhaemin,S.Kep. Ns.
II. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskemas Bojong Kabupaten Tegal No. Register
Nama Perawat Muhaemin,S.Kep. Ns Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn Dukat Bustomi Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan Hipertensi
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
24/4/20 Resiko penurunan curah jantung d.d Setelah dilakukan intervensi
perubahan afterload ( hipertensi)
21 keperawatan selama 3 x 24 jam
maka curah jantung meningkat
dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi perifer
meningkat
- TD < 140/90 mmHg
- Frekuensi nadi 60-
100x/menit
- CRT < 2detik
- Tidak pucat
Setelah dilakukan intervensi
Intoleransi Aktifitas
keperawatan selama 3 x 24 jam
b.d kelemahan d.d
maka toleransi aktifitas
- Pasien mengeluh lelah
meningkat, dengan kreteria
- Pasien merasa
tidak nyaman hasil :
setelah beraktifitas - Frekuensi nadi 60-
- Nadi 90 x/menit 100x/menit
- TD 160/90 mmHg - Jarak berjalan meningkat
- Keluhan lelah menurun
- TD <140/90mmHg
P : Pertahankan Intervensi
Tanggal/ Tandatangan 24 April 2021
RM : 34195
Tn Dukat Bustomi
Desa Tuwel 7/2
Rencana Tindakan
1. Perawatan Jantung
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
- Monitor TD dan nadi sebelum dan sesudah
aktifitas
- Anjurkan berhenti merokok
2. Edukasi pengukuran nadi radialis
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
- Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis
- Catat frekuensi, irama dan kekuatan
denyutan
1. Manajemen energy
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama aktifitas
- Berikan aktifitas distraksi yang
menyenangkan
2. Edukasi latihan fisik
- Monitor respon emosional, fisik, social,
spiritual terhadap aktifitas
- Fasilitasi memilih akifitas dan tetapkan
tujuan sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologis dan social
- Fasilitasi aktifitas fisik rutin
 III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
24-04- Intoleransi Aktifitas b.d 1. Manajemen energy
2021 kelemahan d.d - Memonitor kelelahan S : Pasien mengatakan badan terasa
seger, pegel-pegel berkurang
- Pasien mengeluh lelah fisik dan emosional
- Pasien merasa tidak  Respon : pasien tampak seger O : - pasien tampak seger
nyaman setelah dan bersemangat - Pasien kooperatif terhadap
beraktifitas - Memonitor pola dan jam petugas
- Nadi 90 x/menit tidur
- TD 160/90 mmHg A: Masalah teratasi sebagian
 Respon : pasien tidur
nyenyak dan badan pasien P : Pertahankan intervensi
tampak seger
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
aktifitas
 Respon : pasien
mengatakan cepet lelah
berkurang
- Berikan aktifitas distraksi
yang menyenangkan
 Respon : pasien kooperatif
dan menyatakan badan
lebih rileks

2. Edukasi latihan fisik

S: Pasien mengatakan lebih tenang
- Memonitor respon dan akan melakukan ibadah 5
emosional, fisik, social, waktu
spiritual terhadap
aktifitas O : Pasien tampak tenang
 Respon : pasien tampak Pasien kooperatif
Pasien tampak ceria
tenang dan tidak mengeluh
nyeri A : Masalah teratasi
- Memfasilitasi memilih
akifitas dan tetapkan P : Pertahankan Intervensi
tujuan sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologis dan social
 Respon : pasien bab dan bak
mandiri,tidak dibantu
- Memfasilitasi aktifitas
fisik rutin
 Respon : pasien kooperatif
mau jalan jalan beraktifitas
 Rasa nyeri pada Lutut dan
kaki berkurang

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
1. Edukasi teknik nafas
- Menjelaskan tujuan dan S : Pasien mengatakan paham
dengan penjelasan dari petugas
manfaat nafas
 Respon : pasien O : - Pasien mangguk2 saat dikasih
mengatakan paham dan penjelasan
kooperatif - Pasien mampu mengulangi lagi
- Mengajarkan prosedur penjelasan yang diberikan
teknis nafas petugas dan mampu menjawab
pertanyaan petugas
 Respon : Pasien - Skala nyeri 4
mengatakan paham dan - Dada sakit berkurang
mau melaksanakan
- Mendemontrasikan A : masalah teratasi sebagian
menarik nafas 4 detik,
P : Lanjutkan Intervensi
tahan 2 detik dan
hembuskan nafas 8 detik
 Respon : Pasien kooperatif