[Document title]

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
Nomor :821.2/ ……… / 2017

Pada hari ini senin tanggal ……….. bulan januari tahun dua ribu tujuh
belas kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. drg Yuniarto Budi Santosa, MKes

Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang lama, berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Bogor Nomor ……………. Tanggal …………… yang
selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.
2. dr. Noor Aliyah
Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang baru berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Bogor Tanggal ……………….. Nomor,
………………… yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua,
mengadakan serah terima jabatan dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 :
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua
menerima penyerahan tersebut berupa :
a. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur
b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusannya yang
berkaitan dengan jabatan tersebut.
Pasal 2 :
Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai
akibat dari segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima.
Dan Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima
dilaksanakan.
Pasal 3 :
Pihak Pertama dan Pihak Kedua
Uptd puskesmas masing-masing
Bogor timur
Uptd puskesmas Bogor timur
menyadari dan
bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh
masih didalam tanggung jawab masing-masing.

Pasal 4 .......
UPTD Puskesmas Bogor Timur
Pasal 4 :
Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud pada
pasal 1 diatas dilampirkan pada berita acara ini sebagai berikut :

1. Lampiran II : Serah Terima Inventaris

2. Lampiran III : Serah Terima Personil

Halaman 1
[Document title]

Dibuat di : Bogor
Tanggal : 09 januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Penyerahan Yang menyerahkan

dr. Noor Aliyah drg Yuniarto Budi Santosa,M.Kes

NIP. 196806062002122006 NIP197006292003121002

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bogor

dr. Rubaeah, MKM

NIP 19600117 198711 2 002

Uptd puskesmas Bogor timur

Uptd puskesmas Bogor timur

UPTD Puskesmas Bogor Timur

Halaman 2