C.

Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien masuk melalui IGD RSD Idaman pada hari jum’at 27 januari 2022
pukul 21.13 WITA, dengan keluhan utama sesak nafas sejak 1 bulan yang
lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa tanggal 01 Februari 2022,
ditemukan keluhan pasien seperti sesak nafas, batuk berdahak, nyeri dada,
nafsu makan pasien menurun dan terjadi penurunan berat badan, pasien susah
tidur. TD : 104/71 mmHg, RR : 24×/menit, HR :107×/menit, Suhu : 36,9˚c,
Spo2 : 96 % Room Air.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin selama 5 hari
dengan keluhan sesak nafas serta nyeri pada dada dan punggung.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang tinggal serumah, dan anggota
keluarga pasien tersebut pernah menderita TB Paru
5. Genogram
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB 50 kg/148 cm 40 kg/148 cm
b. Diet Tidak ada Tidak ada
c. Kemampuan
- mengunyah Mengunyah (+) Mengunyah (-)
- menelan Menelan (+) Menelan (-)
- bantuan total/sebagian
d. Frekuensi Saat sehat 3×sehari 3×sehari
2 e. Porsi makan 1 Porsi ¼ porsi
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disuka - -
Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis Minum air putih Air putih hangat
 Jumlah cc/hari 8-10 gelas perhari 500 cc
 Bantuan total/sebagian Tidak perlu bantuan Bantuan sebagian
- intravena
 Jenis Tidak ada Rl 12 tpm

 Jumlah./hari -

b. Output
 Jenis Urine dan keringat Urine ±200 cc
±300 cc
 Jumlah cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2×sehari 1-2×/hari
 Konsistensi Lunak Lembek
 Warna Kuning Kecoklatan

 Keluhan TAK TAK

 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada

b. BAK
 Frekuensi 3-4×sehari 2-3×/hari
Kuning Kuning pekat
 Warna
±200cc ±150 cc
 Jumlah (dalam cc)
TAK TAK
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian

4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 21.00 malam Tidak teratur
b. Lama tidur 7-8 jam/hari 12-13/hari
c. Kesulitan memulai tidur TAK Tidak ada
d. Gangguan tidur Ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2× sehari 1× sehari
total/sebagian)
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2× sehari 1× sehari
 c. Cuci rambut 4× seminggu 3× seminggu
d. Gunting kuku 1× sehari 1× sehari
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2× sehari 2× sehari

6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Aktif Terbatas
b. Olahraga Tidak ada Tidak ada
c. Rekreasi Tidak ada Tidak ada

E. Data Psikologis
a. Status Emosional
Emosional pasien tampak stabil
b. Kecemasan
Pasien tampak kurang cemas terhadap keadaannya
c. Pola Koping
Pola koping pasien tampak cukup baik
d. Gaya Komunikasi
Pasien tampakmudah untuk berkomunikasi
e. Spiritual
Pasien beragama islam, untuk aktivitas beribadah pasien bisamelakukan nya
dengan sendiri tanpa dibantu keluarga.
F. Data Sosial
Pasien cukup bisa untuk membina hubungan baik dengan dokter, perawat dan
keluarganya.

G. Data Spiritual
Pasien kurang menanggapi serius akan penyakitnya, dan setiap ditanya tentang
keluhan yang pasien rasakan pasien hanya menjawab bahwa dia sehat-sehat saja
dan ingin segera cepat pulang. Pasien mengatakan bahwa masih bisa menjalankan
ibadah nya sesuai dengan agamanya. Pasein meyakini bahwa bisa sembuh dari
penyakitnya.