LAMPIRAN – LAMPIRAN

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes YATSI TANGERANG

PENGKAJIAN NEONATUS

Data Bayi
- Nama Bayi : …………… BB/PB : ………………..
- Jenis kelamin : …………… Apgar score : ………………..
- Tgl lahir/usia : ……………

Pengkajian Fisik Neonatus

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( )

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior lunak ( ) tegas ( )
Datar ( ) menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis tepat ( ) terpisah ( ) menjauh ( )
c. Gambaran wajah simetris ( ) asimetris ( )
d. Molding caput succedaneum ( ) cephalohematoma ( )

4. Mata: bersih ( ) sekresi ( )

5. THT
a. Telinga normal ( ) abnormal ( )
b. Hidung normal ( ) abnormal ( )

6. Abdomen
a. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut: .............cm
c. Liver : .........................kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )

7. Toraks
a. Simetris ( ) simetris ( )
b. Retraksi : derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3 ( )
c. Klavikula normal ( ) abnormal ( )

8. Paru – paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) asimetris ( )
b. Bunyi nafas di sumua lapang paru: terdengar ( ) tidak terdengar ( )
menurun ( )
c. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
d. Respirasi: spontan ( ) alat bantu : ....................

9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( ) frekuensi : ..............
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kafiler : .........................
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
Ekstremitas atas normal ( ) abnormal ( ), sebutkan: ........
Extremitas bawah normal ( ) abnormal ( ) tidak terkaji ( )

12. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) abnormal ( )

13. Anus : paten ( ) imperforata ( )

14. Spinal: normal ( ) abnormal ( )

15. Kulit
a. Warna : pink ( ) pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan / rash ( )
c. Tanda lahir : ......................
16. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : ................

DATA IBU
- Nama Ibu : ………………… Nama Ayah : ...............................
- Pekerjaan :…………………. Pekerjaan : ..............................
- Pendidikan : ............................ Pendidikan : .............................
- Alamat : …………………

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

- Jumlah kunjungan : .........................................
- Bidan / dokter : .........................................
- Penkes yang didapat : .........................................
- HPHT : .........................................
- Kenaikan BB selama hamil : .........................................
- Komplikasi kehamilan : .........................................
- Komplikasi obat : .........................................
- Obat-obatan yang didapat : .........................................
- Pengobatan yang didapat : .........................................
- Riwayat hospitalisasi : .........................................
- Golongan darah ibu hamil : .........................................
- Kehamilan direncanakan/tidak : .........................................

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

o Rubella
o Hepatitis
o Chlamidia
o VDRL
o GO
 o Herpes
o HIV

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

- Awal persalinan : ..............................................
- Lama persalinan : ..............................................
- Komplikasi persalinan : ..............................................
- Terapi yang diberikan : ..............................................
- Lama antara ruptur vagina & saat partus : ...................................
- Jumlah cairan ketuban : ..............................................
- Anestesi yang diberikan : ..............................................
- Ada/ tidak mekoneum : ..............................................

RIWAYAT KELAHIRAN
- Indikasi dilakukan monitoring
- Monitoring internal / eksternal
- Pola FHR (Fetal Heart Rate)
- Analisa gas darah

RIWAYAT KELAHIRAN
- Lama kala II : ..................................................
- Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extraksi ( )
Caesar ( )
- Tempat melahirkan:
 Rumah bersalin/rumah sakit ( )
 Rumah ( )
 Tempat lain ( )
- Anestesi yang didapat : ...........................................
- Obat-obatan : ...........................................
- Pola FHR kala II : ...........................................
- Presentasi : distosia bahu ( )compound ( )

RIWAYAT POST NATAL

- Usaha nafas : denganbantuan ( ) tanpabantuan ( )
- Apgar score : menitpertama ( ) menitkelima ( )
- Kebutuhanresusitasi:
 Jenis : ……………………
 Lama : …………………..
- Adanya trauma lahir ( )
- Adanya narcosis ( )
- Keluarnya urin ( ) BAB ( )
- Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
- Prosedur yang dilakukan:
 Aspirasi gaster ( )
 Suksion trakea ( )
 Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (Genogram)
- Budaya
 Suku : ...............
 Agama :................
 Bahasa utama :..................
- Perencanaan makanan bayi:...............................
- Problem sosial yang penting :
 Kurang sistem pendukung sosial ( )
 Perbedaan bahasa ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
 Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
 Keuangan ( )
  Lain-lain : .......................................................

- Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
- Orang terdekat yang
Memanggil nama
dapat
Kontak mata
dihubungi : ...............................
- Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( ) tidak ( )
Respon : .............
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) tidak ( )
Respon : .............
- Anak lain:

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

 ANALISA DATA
Inisial klien :
Ruangan :
Umur :

MASALAH/ DIAGNOSA
DATA (DS & DO)
KEPERAWATAN
PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………............
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :
Diagnose Medis :
Ruangan :
Tanggal :

Diagnosa
keperawatan & data NOC/SLKI NIC/SIKI
penunjang (DO & DS)
 CATATAN KEPERAWATAN
Inisial Klien :
Ruangan :
Tanggal /
hari/ No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
waktu