PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN NGUSIKAN

DESA SUMBERNONGKO
JALAN SUTORENGGO NOMOR 56

SURAT KETERANGAN
Namur : 470/228/415.64.7/2014

Yang bertanda tangan di bawa ini Kami Kepala Desa Sumbernongko Kecamatan
Ngusikan Kabupaten Jombang, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

 Nama Lengkap : PII

 Tempat tanggal lahir : Jombang,1 Juli 1971
 Jenis kelamin : Laki-laki.
 Pekerjaan : Buruh Tani.
 Alamat : Dsn Mernungkidul RT 15 / RW 06,Desa Sumbernongko
Kecamatan Ngusikan, Kabupaten Jombang

Orang tersebut di atas benar-benar tergolong keluarga tidak mampu/miskin, adapun

surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengajukan permohonan Beasiswa Khusus
Murid Miskin (BKMM) di MTsN Bakaln Rayung Keboan untuk putrinya :

 Nama Lengkap : SISKA TRI UTAMI

 Tempat Tangga Lahir : Jombang,28 Juni 1993
 Pendidiksn : MTsN Bakalan Rayung Keboan
 Alamat : Dsn Mernungkidul RT 15 / RW 06,Desa Sumbernongko
Kecamatan Ngusikan, Kabupaten Jombang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sumbernongko, 16 Juli 2014

Kepala Desa Sumbernongko

SUMARTONO