PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN NGUSIKAN
DESA SUMBERNONGKO
JALAN SUTORENGGO NOMOR 56 KODE POS 61486

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/182/415.64.7/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Sumbernongko Kecamatan
Ngusikan Kabupaten Jombang, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

 Nama Lengkap : WIWIN PURWANTI

 Tempat tanggal lahir : Jombang, 01 November 1985
 NIK : 3517214111850001
 Nomor KK : 3517210505200002
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status perkawinan : Cerai Hidup
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Alamat : Dusun Nongko RT 012/RW 005,
Desa Sumbernongko Kecamatan Ngusikan
Kabupaten Jombang.

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga kami Penduduk Desa

Sumbernongko Kecamatan Ngusikan Kabupaten Jombang, adapun Anak yang
bersangkutan diatas yang bernama RENDI NUR SHOLEMAN dan RENDI KURNIAWAN
PUTRA adalah satu orang yang sama dan Datanya GANDA.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sumbernongko, 11 Mei 2020

Kepala Desa Sumbernongko

SUMARTONO