S U R A T K U A S A

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRIANI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat tgl lahir ;Jomgang-11-08-1972
Pekerjaan : Swasta
No KTP : 3517215108720001
Alamat : RT : 10 RW : 05 Dusun Bogorame
Desa Kedungbogo Kec. Ngusikan Kab. Jombang
Selanjutnya disebut Pihak Pertam

Nama : ABD ADZIM

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl Lahir/umur : Jombang, 15 Nopember 1974
Kwarganegaraan : Indonesia ( Jawa)
Pekerjaan : Staf Kesra
Alamat : Dusun Bogorame Desa Kedungbogo
Kec. Ngusikan Kab. Jombang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk menmgambil Akta Cerai
atas Nama Pihak Pertama di Pengadilan Agama Jombang.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Jombang, 26 Maret 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

ABD. ADZIM M S31 606 SRIANI

285
Mengetahui
Kepala Desa Kedungbogo,

AGUS ISWAHYUDI, SH