HASIL DISKUSI KOMISI VIII

RAKERKESNAS WILAYAH TIMUR, MAKASSAR 9-12 MARET 2015

PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Peserta Komisi VIII
 KOMISI VIII
Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Pengarah Inspektur Jenderal
Pimpinan Sidang Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Sekretaris Direktur RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
Pendamping Pusat 1 SAM Bid. Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat
2 Sekretaris Inspektorat Jenderal
3 Inspektur I
4 Inspektur IV
5 Kepala Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat
6 Kepala Biro Hukum dan Organisasi
7 Kepala Biro Keuangan dan BMN
8 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Sulawesi selatan
Peserta Dinkes/RSUD/UPT Vertikal/Prov./ Kab./Kota

DINKES PROV/KAB/KOTA RSUD PROV/KAB/KOTA UPT VERTIKAL

I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN
1 Kab. Toraja Utara 1 RSUD Siwa Wajo
2 Kab. Wajo 2 RS H. Andi Sulthan Daeng Radja
Bulukumba
3 Kab. Jeneponto 3 RSUD Lakipadada Tana Toraja
4 Kab. Tana Toraja 4 RSUD Jeneponto
II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT

III SULAWESI TENGAH
5 Kab. Parigi Moutong
IV SULAWESI TENGGARA
6 Prov. Sulawesi Tenggara
V SULAWESI UTARA
7 Kab. Kep. Sitaro
8 Kab. Bolmong selatan
VI GORONTALO
VII MALUKU
9 Kab. Seram bagian barat
VIII MALUKU UTARA
10 Prov. Maluku Utara
IX PAPUA
11 Kota Jayapura
12 Kab. Merauke
X PAPUA BARAT
13 Kab. Teluk Wondama
Lanjutan ...
III SULAWESI TENGAH III SULAWESI TENGAH
5 RSU Anuntaloko Parigi
6 RSU Kabelota Donggala
IV SULAWESI TENGGARA IV SULAWESI TENGGARA
7 RSU Kab. Bombana
V SULAWESI UTARA V SULAWESI UTARA
8 RSUD Sawang-Sitaro 1 KKP Bitung
9 RSUD Molibagu-Bolmong
Selatan
VI GORONTALO VI GORONTALO
10 RSUD Hasri Ainun Habibie
VII MALUKU VII MALUKU
11 RSU Piru 2 BTKL-PP Kelas II Ambon
VIII MALUKU UTARA VIII MALUKU UTARA
IX PAPUA IX PAPUA
12 RSUD Merauke
13 RSU Abepura
X PAPUA BARAT X PAPUA BARAT
14 RSUD Kab. Teluk Wondama
Pengertian

FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN

adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja

untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Teori Terjadinya Tindakan Fraud

ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD,

antara lain :

teori “GONE”, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena

keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya,
adanya peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud,
adanya kebutuhan (need) untuk menghindari kerugian dan pengaruh
lingkungan (exposure) yang juga banyak melakukan fraud .

Pendekatan yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor

predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan
tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi
yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat
(reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan
tindakan fraud.
Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Tujuan Umum :

Menghindari terjadinya penyimpangan dalam

pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional
 Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Tujuan Khusus :

Mencegah Terjadinya Fraud

Menangkal Pelaku Potensial

Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud

Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi

dan Kelemahan Pengendalian Internal

Tuntutan Kepada Pelaku

MACAM-MACAM FRAUD PADA
FASILITAS KESEHATAN
 A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :

1. Peserta BPJS Kesehatan :

- Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain

- Memalsukan kartu BPJS Kesehatan 2. BPJS Kesehatan :

- Tidak membayar besaran nilai kapitasi

sebagaimana harusnya
- Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim
3. FKTP : - Tidak membayar kapitasi dan klaim
- Penunjukkan FKTP yang tidak layak
- Memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP
- Mengurangi jam kerja
- Meminta iur biaya pasien 4. Dinas Kesehatan :
- Rujukan yang tidak seharusnya
- Pelayanan sub standar - Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan
- Memperpanjang hari rawat pada FKTP kenyataan FKTP
rawat inap
- Menerima imbalan atas rujukan
 B. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT

Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :

1. Peserta :

- Menggunakan kartu orang lain.

- Tidak membayar urun biaya naik kelas
perawatan.
2. BPJS Kesehatan :

- Memperlambat proses verifikasi

- Terlambat pembayaran klaim
- Tidak membayar klaim
- Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG
- Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta
- Mengganti kode diagnosis yang sudah benar
- Penunjukkan FKTL yang tidak layak
- Merubah harga tidak sesuai e katalog
 Lanjutan...

3. FKTL :

- Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding).

- Penjiplakan klaim (cloning).
- Klaim palsu (phantom billing).
- Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing).
- Pemecahan episode pelayanan (service unbundling).
- Rujukan semu (self referral).
- Tagihan berulang (repeat billing).
- Memanipulasi lama perawatan (length of stay).
- Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge).
- Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service).
- Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value).
- Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care).
- Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment).
- Perpanjangan penggunaan ventilator.
- Tidak melakukan visit (phantom visite).
- Admisi berulang (readmission).
- Melakukan rujukan yang tidak seharusnya.
- Memanipulasi tanggal pelayanan. 4. Supplier Farmasi dan Alkes :

- Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai

kebutuhan pasien JKN.
- Merubah harga tidak sesuai e katalog
Rencana Aksi Pencegahan Fraud
Di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

A. PREDISPOSING FACTOR (Faktor Pencetus)

Issue/Masalah :
1. a. Adanya tagihan pelayanan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya
contoh : bidan
b. BPJS Kesehatan memperlambat proses verifikasi
Solusi :
a. Melakukan Monev, verifikasi tagihan yang lebih akurat,
b. Updating dan sosialisasi pedoman verifikasi ke verifikator dan FKTL

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes dan BPJS Kesehatan Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Masih banyaknya rujukan dari FKTP yang tidak sesuai

Solusi :
Sosialisasi 155 diagnosa dan monev

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes dan BPJS Kesehatan Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin)

Issue/Masalah :
Penggunaan sisa dana kapitasi diluar ketentuan peraturan pengelolaan keuangan

Solusi :
Penyusunan peraturan Bupati/Walikota yang dibuat secara rinci tentang penggunaan sisa
dana kapitasi sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Bupati/Walikota Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah :
Masih banyak Faskes yang dikontrak kerja oleh BPJS yang tidak sesuai dengan
standar. Contoh: Dinkes tidak dilibatkan dalam penetapan kredensial Faskes

Solusi :
Keterlibatan Dinas Kesehatan dalam kredensialing Faskes sesuai Permenkes

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
3. Dokter praktik mandiri menerima kapitasi dan merangkap kepala PKM yang
menggunakan fasilitas PKM dalam praktik dokternya
Solusi :
Monev oleh Dinkes Kab/Kota

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes Tahun 2015

C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong)

Issue/Masalah :
1. Adanya tambahan biaya untuk rujukan pasien ke FKRTL pada daerah-daerah
tertentu
Solusi :
a. Dibuat peraturan pada daerah - daerah tertentu tentang biaya rujukan ke FKRTL
b. BPJS Kesehatan harus membayar biaya rujukan sesuai Perda.

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Bupati, BPJS, Pusat Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
2. Minimnya pemahaman terhadap peraturan perundangan tentang JKN

Solusi :
Pembentukan tim pencegahan fraud dan Sosialisasi mengenai peraturan perundangan
tentang JKN melibatkan D/BPKAD

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes Tahun 2015

Issue/Masalah :
3. Kartu peserta orang lain

Solusi :
a. Jangka pendek : Konfirmasi kepada pasien yang membawa kartu;
b. Jangka panjang : Foto, finger print

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes dan FKTP Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
4. Iur biaya dari peserta

Solusi :
Pengawasan yang harus ditingkatkan

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes Tahun 2015

Issue/Masalah :
5. Memperpanjang lama perawatan

Solusi :
Ada tim audit medik, monev

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes dan Tim Independen/TKMKB Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah :
6. Sengaja menutup praktek (mengurangi jumlah jam pelayanan)

Solusi :
Monitoring dan pembinaan

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes, BPJS Kesehatan & Tim KMKB Tahun 2015

Issue/Masalah :
7. Pengobatan sub standar

Solusi :
Ada tim audit medik, monev

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Dinkes dan Tim Independen/TKMKB Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud
Di Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL)
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

A. PREDISPOSISI FACTOR (Faktor Pencetus)

Issue/Masalah :
1. Penetapan tarif rill ada kesenjangan dengan tipe tarif rumah sakit
Solusi :
Revisi Tarif

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Kemenkes Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang melakukan efisiensi

Solusi :
Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

RS Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
3. Belum adanya buku pedoman, Tim anti fraud, updating juknis coder dan
verifikator

Solusi :
Buku pedoman, membuat tim anti fraud, sosialisasi

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

RS & BPJS Kesehatan Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan sosialisasi untuk diagnosis dengan
menggunakan ICD-9 dan ICD-10

Solusi :
Pengadaan buku ICD-9, ICD-10 dan Sosialisasi

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

RS April 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin)

Issue/Masalah :
1. Pemahaman yang berbeda antara coder, verifikator dan dokter

Solusi :
Sosialisasi, Pelatihan, Monev

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Pemahaman yang berbeda antara institusi rumah sakit, BPJS dan pasien

Solusi :
Sosialisasi, Pelatihan, Monev

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
3. Akses formularium obat

Solusi :
Komitmen 3 pihak (Industri Farmasi - PBF - Satker)

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Kemenkes & RS Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong)

Issue/Masalah :
1. Rumah sakit rata - rata merasa rugi (by rill tidak cocok dengan by RS)
contoh : Pasien yang indikasi rawat jalan tapi dirawat-inapkan

Solusi :
Revisi Tarif Ina-CBG, Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

RS Tahun 2015

Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang menerapkan clinical pathway

Solusi :
Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

RS Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
3. Kasus - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia

Solusi :
Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat clinical pathway

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Kemenkes Tahun 2015

Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan integrasi sistem rumah sakit dengan BPJS

Solusi :
Integrasi software CBG dan BPJS

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

Kemenkes, RS, & BPJS Kesehatan Tahun 2015
 Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah :
5. Sistem pembayaran klaim BPJS tidak ada rincian dan feedback

Solusi :
Adanya feedback aplikasi klaim, berkas klaim yang tidak dibayar dikembalikan

Kewenangan : Waktu Pelaksanaan :

BPJS Kesehatan Tahun 2015
Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKTP
- Adinkes
- Dinkes Kabupaten/Kota
- Instansi Lembaga Lain dan swasta
1. Penetapan Kapitasi di FKTP

Pengawasan
Pemerintah dan Swasta

Tarif
berdasarkan
pola
ketenagaan BPJS
di Faskes

- Inspektorat Daerah
- Dinkes 2. Pengelolaan dana FKTP di
- Tim Pencegahan Fraud Dinkes Institusi Pemerintah

60 % Jasa
Pengawasan 40 % 3. Dana non kapitasi FKTP
Operasional Pemerintah dan swasta

- Tim Pencegahan Fraud Dinkes Klaim

- TKMKB

Pengawasan
Alur
Pengawasan
Pelayanan Pasien
Indikasi Fraud
di FKRTL

Obat - Obatan Pelayanan Medik Penunjang Diagnostik

Rekam Medik – Proses Codding

Verifikator Tim Pencegahan Anti Fraud

Indikasi Fraud

Ruangan Bersama Anti Fraud

Perwakilan RS Perwakilan BPJS

Teridentifikasi Fraud Tidak Teridentifikasi Fraud

Verifikasi Klinik

Direksi Proses Administrasi

(Pembinaan Tindak Klaim dilanjutkan
Lanjut)
BPJS

Verifikator BPJS

TMKMB Indikasi Fraud

 Matriks Rencana Aksi
Pencegahan Fraud Dalam
Pelaksanaan Program JKN