INSTRUMEN MONEV PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

TAHUN 2015

PROVINSI

:.................................

KAB/KOTA

:.............................

I.

DATA UMUM

1. Nama FKTP

..

3. Nama Contact Person

..............................................No.
HP:..............................................

4. No. telp dan atau faks

/.
..

5. Email

..

6. Jenis Puskesmas

Perawatan / Non Perawatan / PONED

II. DATA KUNJUNGAN PELAYANAN JKN

N
o

Jenis
Pelayanan

Rawat Jalan

Rawat Inap

Persalinan

Rujukan

Rujuk Balik

Bulan Pelayanan
Janua

Febru

ri

ari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

III. PEMANFAATAN DANA KAPITASI

Besaran Dana Kapitasi Yang diterima (Rp)
Jenis
Pembaya
ran
Kapitasi

Bulan Pelayanan
Januari

Februa
ri

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Non
Kapitasi
IV. IMPLEMENTASI PERPRES 32 TAHUN 2014
(Sebutkan untuk pemanfatan apa saja dana kapitasi tersebut)

V. SISTEM INFORMASI DAN PELAPORAN

1. Apakah FKTP Saudara telah menggunakan system P-Care ?

Sudah

Belum

jika belum, apa masalahnya :

..
jika sudah, apakah ada Petugas Khusus yang melakukan input data di system
P-care?

Ada

Tidak

Apakah ada pelatihan bagi Petugas Penginput data di system P-Care?

Ada, Siapa yang melatihkannya .

Tidak
Ada kah kendala dalam mengoperasionalkan system P-Care? jelaskan

..
Apakah Instansi Anda menggunakan Sistem Aplikasi (input data pelayanan)
selain P-Care?

iya

Tidak

jika iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan? apakah ada kendala dalam
mengoperasikannya?

2. Apakah ada kewajiban pelaporan program JKN ke :

a. BPJS ? jika ada apakah FKTP anda melaksanakan secara rutin (setiap
bulannya)?

b. Dinas Kesehatan ? jika ada apakah FKTP anda melaksanakan secara

rutin (setiap bulannya)?

3. Permasalahan dalam system pelaporan yang ada?

VI. PERMASALAHAN
1. Mohon di isi mengenai masalah yang di alami/temukan dalam
pelaksanaan JKN terkait pada :
a. Aspek Kepesertaan :
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
b. Aspek Pelayanan :
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
c. Aspek pembiayaan :
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
d. Aspek organisasi dan manajemen , hubungan kerja dengan BPJS
Kesehatan:
............................................................................................................
............................................................................................................

............................................................................................................

............................, .................
..
Mengetahui,
Kepala Puskemas

(
)
NIP