INSTRUMEN PEMANTAUAN

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

DI PUSKESMAS TAHUN 2017

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : .................................................

Puskesmas : .................................................

Mohon diisi pada tempat yang sudah disediakan.

1. Pelatihan.
a. Apakah pegawai di unit kerja Saudara sudah mendapatkan pelatihan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
 Sudah  Belum

b. Jika Sudah, siapa yang melaksanakan program tersebut : (jawaban bisa lebih dari
satu)?
 Bapelkes Semerang
 Bapelkes Gombong
 Lainnya:…………………………………………………

c. Berapa orang yang mengikut pelatihan program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga?
Sebutkan :
1) ………………………………..
2) ………………………………..
3) ………………………………..
4) ………………………………..
5) ………………………………..

2. Sosialisasi Internal
a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melaksanakan Sosialisasi Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga pada pegawai puskesmas?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, siapa saja yang hadir ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
 Seluruh Pegawai
 Pemegang program
 Lain-lain sebutkan

c. Pada acara apa Sosialisasi itu dilakukan ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
 Lokakarya mini bulanan
 Rapat Pemegang program
 Lain-lain sebutkan

d. Jika belum, jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

3. Sosialisasi Eksternal
a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melaksanakan Sosialisasi Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga pada Lintas Sektoral?
 Sudah  Belum

1
 b. Jika sudah, siapa saja yang hadir ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
 Camat
 Lurah
 Polsek
 Danramil
 Kader
 Lain-lain (sebutkan)

c. Pada acara apa Sosialisasi itu dilakukan ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
 Lokakarya mini tri bulanan
 Musrenbangdes
 Musrenbangcam
 Lain-lain sebutkan

d. Jika belum, jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

4. Pengorganisasian
a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah ada Tim Pembina Wilayah Untuk Pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, siapa saja yang terlibat ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
 Dokter
 Perawat
 Bidan
 Petugas Promkes
 Petugas Gizi
 Lain-lain sebutkan

c. Apakah Tim pembina wilayah memiliki SK Kepala Puskesmas?

 Sudah  Belum

d. Jika belum, jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.

5. Persiapan Pendataan
a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melakukan inventarisasi data jumlah keluarga di
tiap wilayah?
 Sudah  Belum

b. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah menyiapkan Instrumen Pendataan (Prokesga dan
Pinkesga?
 Sudah  Belum

2
 c. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor untuk
pendataan pada keluarga?
 Sudah  Belum
6. Pembiayaan
a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melakukan inventarisasi sumber biaya untuk
pelaksanaan program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
 Sudah  Belum

b. Sumber pembiayaan berasal dari mana? (Jawaban boleh lebih dari satu)
 APBD
 APBN
 Kapitasi
 ADD
 CSR

7. Kunjungan Rumah
a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melakukan kunjungan rumah ke keluarga?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, kapan pelaksanaan kunjungan rumah?

 Saat jam kerja  Setelah jam kerja

c. Berapa orang yang melakukan kunjungan pada tiap keluaga? ……………………

d. Jika belum Jelaskan alasannya

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

8. Analisa Data IKS

a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melakukan Entry data KS pada keluarga yang
sudah dilakukan pendataan?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, dilakukan dengan cara apa?

 Manual di komputer  Online melalui aplikasi

c. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.

d. Jika sudah dilakukan entry, apakah di Unit Kerja Saudara sudah melakukan Analisa
data KS pada data keluarga yang sudah dientry?
 Sudah  Belum

e. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3
 ………………………………………………………………………………………………………
.

9. Intervensi
a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah melakukan Intervensi pada keluarga yang sudah
dilakukan pendataan?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, dilakukan dengan cara apa?

 Penyuluhan
 Rujukan
 Lain-lain sebutkan

c. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.

10. Analisa Perubahan IKS

a. Apakah di Unit Kerja Saudara sudah memasukkan data IKS sebagai bahan
perencanaan untuk penyusunan Rencana Usulan Kegiatan?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, dilakukan untuk apa?

 RPK Perubahan
 RUK Tahun 2018
 Lain-lain sebutkan

c. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.

.........................., Tanggal ....................... 2017

Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota

TTD dan stempel

Nama jelas
NIP

Contact person yang dapat dihubungi lebih lanjut:

Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………....
No tlp : ………………………………