SURAT PERNYATAAN

KETERLAMBATAN PEMBAYARAN BIAYA STUDI

Kepada :
Yth. Bagian Registrasi Mahasiswa
Universitas Sains Al-Qur’an Jawa Tengah
di Wonosobo

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Diyaz Saputri

NIM : 2020200040

Fakultas : Ilmu Kesehatan

Program Studi : DIII Keperawatan

Dengan ini saya mengajukan permohonan keterlambatan pembayaran Semester IV Tahun

2022, dikarenakan keadaan ekonomi yang belum stabil dan sedang mengalami penurunan
sehingga kondisi keuangan belum mencukupi untuk melunasi pembayaran. Untuk itu saya
memohon kepada Bapak/ Ibu dapat memberikan kebijakan penundaan pembayaran UKT.
Selanjutnya saya sanggup untuk membayar pada tanggal 28 Juli 2022. Apabila dalam waktu
tersebut saya belum bisa melunasi, maka saya menyatakan bersedia untuk menerima sanksi
sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Wonosobo, 14Februari 2022

Orang Tua, Yang membuat pernyataan,

Bardi Diyaz Saputri