SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat (lengkap) :
Program Studi : Diploma III ……………….Poltekkes Bhakti Mulia
Semester :

Dengan ini memberikan pernyataan dan persetujuan yang sebenarnya, bahwa :

1. Saya bersedia melaksanakan kegiatan pembelajaran praktikum dengan tatap muka di
Poltekkes Bhakti Mulia pada tahun akademik 2021/ 2022.
2. Saya bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku selama melaksanakan kegiatan
pembelajran praktikum dengan tatap muka di Poltekkes Bhakti Mulia
3. Saya bersedia menyediakan dan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai standar
yang diberlakukan dan ditetapkan Poltekkes Bhakti Mulia
4. Saya bersedia menanggung segala resiko yang ditimbulkan selama pembelajaran praktikum
dengan tatap muka dan tidak akan menuntut pihak Poltekkes Bhakti Mulia jika terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………; ……, ……………., 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Mahasiswa

materai

……………………………. ………………………….
NIM