Form 1a: Surat Permohonan Keringanan UKT

Surakarta, 07 Januari 2021

Yth. Dekan
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rifai Aditya Pratama Putra
NIM : K2521070
Program Studi : Pendidikan Teknik Mesin
Jumlah UKT : Rp 6.475.500,00

Bermaksud mengajukan dispensasi UKT (Keringanan UKT/Pembebasan UKT semester

Februari - Juli 2022/Penurunan grade UKT mulai semester Februari - Juli 2022) karena :
…………………………………………………………………………………………………
Tidak mampu dan masih memiliki hutang di Bank serta memiliki tanggungan adik yang akan
…………………………………………………………………………………………………
masuk SMP.
………………………………………………………………………………………………….

Berikut saya sertakan pada scan berkas pendukung permohonan dispensasi UKT, antara lain :

1. Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Program
Keluarga Harapan
3. Kartu Rencana Studi Semester Agustus 2021- Januari 2022
4. Bukti Bayar UKT (Print dari sistem : siakad.uns.ac.id)
5. Surat Keterangan penghasilan orang tua di atas Materai Rp. 10.000,00 atau struk gaji
orangtua bagi yang PNS/TNI/POLRI/Perusahaan.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami
mengucapkan terima kasih.

Orang tua Mahasiswa

(....................................) (.......................................)

Mengetahui,
Ketua RT.

(........................................)