SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………
Nama Orang tua/Wali : …………………………………………………………………
Alamat Orang tua/Wali : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No. HP Orang tua/Wali : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima di PTN melalui jalur
SNMPTN saya akan mengambil kesempatan tersebut dan tidak akan membatalkannya.
Apabila saya membatalkannya, maka saya sanggup menerima sanksi dari LTMPT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga.

Sukoharjo, …………………
2022
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Orang tua/Wali
Materai
10.000

……………………… …………………………