PERNYATAAN PENGGUNAAN TUNJANGAN INSENTIF

TENAGA PENDIDIK PADA PKPPS

TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Nanang Heryana, S.Pd
Alamat : Kp Kibodas Rt 07 Rw 07 Desa Pasirhuni Kec Cimaung Kab Bandung

Adalah ustadz/Ustadzah dari:

Nama Lembaga : PKPPS Al Madinah
Alamat Lembaga : Jl Depok Raya No 2A Antapani Tengah Kecamatan Antapani Kota Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia menggunakan dana tunjangan insentif tenaga pendidik pada PKPPS Tahun anggaran
2021 sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk teknis tunjangan insentif tenaga pendidik pada
PKPPS tahun anggaran 2021;
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tunjangan insentif tenaga pendidik pada PKPPS
Tahun anggaran 2021 mengakibatkan kerugian negara maka penerima bantuan bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai bagian dari persyaratan usulan/proposal tunjangan insentif
tenaga pendidik pada PKPPS tahun anggaran 2021.

Bandung, Februari 2021

Yang membuat pernyataan

Nanang Heryana
 TANDA TERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama lengkap : Nanang heryana
Alamat : Kp Kibodas Rt 07 Rw 07 Desa Pasirhuni Kec Cimaung Kab Bandung

Adalah tenaga pendidik dari:

Adalah ustadz/Ustadzah dari:
Nama Lembaga : PKPPS Al Madinah
Alamat Lembaga : Jl Depok Raya No 2A Antapani Tengah Kecamatan Antapani Kota Bandung

Adalah penerima tunjangan insentif tenaga pendidik pada PKPPS Tahun anggaran 2021 berdasarkan
keputusan pejabat pembuat komitmen (Satker tempat DIPA berada) Nomor
1358/Kw.10.3/2/PP.00.7/02/2021, tanggal 19 Februari 2021, tentang penetapan penerima tunjangan
insentif tenaga pendidik pada PKPPS tahun anggaran 2021, sejumlah Rp. 3.000.000 ( Tiga juta rupiah),
dan disalurkan melalui rekening nomor ............................... pada bank ...........................

Bersdasarkan hal tersebut, saya menyatakan dengan sebenar benarnya:

1. Akan menggunakan dana tunjangan insentif tenaga pendidik pada PKPPS tahun anggaran 2021
sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk teknis tunjangan insentif tenaga pendidik pada PKPPS
tahun anggaran 2021;
2. Apabila dari hasil pemeriksaan terdapat sisa dana, bersedia untuk mengembalikan ke kas negara
secepatnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tunjangan insentif tenaga pendidik pada PKPPS
tahun anggaran 2021 mengakibatkan kerugian negara maka penerima bantuan bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bandung, Februari 2021

Penerima Bantuan

Nanang Heryana