Margin Top : 1,5 cm

Margin Left : 2 cm PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UDANAWU
Jl. Raya Blitar-Kediri, Ds. Karanggondang, Kec. Udanawu, Kab. Blitar 66154
Telp. (0342) 551418 email: pkmudanawu@gmail.com
(enter 1x)
(font 12, bold)KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UDANAWU
KABUPATEN BLITAR
NOMOR : 440/ /409.104.26/2017
(enter 1x)
(font 12, bold)TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KAPITASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(enter 1x)
KEPALA UPT PUSKESMAS UDANAWU
KABUPATEN BLITAR
(enter 1x, font 12)
Menimbang : a.
b.
c. bahwa .........
(enter 1x)
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2014 tentang
standar pelayanan minimal bidang Kesehatan kab. Kota ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016 tentang
Margin Bottom
Pedoman manajemen : 2 cm ;
Puskesmas

(enter 1x)
(bold)M E M U T U S K A N
Menetapkan : (enter 1x)

KESATU(bold) :
KEDUA(bold) :
KETIGA : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

(enter 5x/menyesuaikan)
Ditetapkan :
Pada tanggal : 2 Januari 2017
(enter 1x)
Kepala
UPT Puskesmas Udanawu

(enter 4x/menyesuaikan) (tanpa gelar,pangkat,NIP)

A. A. VERY FAUZAN
(di akhir kertas)
Tembusan disampaikan kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blitar
2. Segenap anggota tim yang bersangkutan (bila tembusan lebih dari 3, maka font bisa
dikecilkan)