A. Pengkajian
Tgl. Pengkajian :
Jam : 15.00 WIB
Ruang : IGD
No. Rekam Medik : 712828
1. Identitas
Nama klien : Tn.ADL
Tanggal lahir : 01-Agustus 1983
Umur : 33 tahun 11 bulan/30 hari
Jenis kelamin : Laki - Laki
Suku/bangsa : Bengkulu / WNI
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : JL. Putri Gading cempaka Penurunan Bengkulu
Tgl. Masuk RS : 28 -8 -2017
Diagnosa medis : CKD stage V
Penanggung jawab
Nama : Tn.J
Umur : 33 tahun
Hubungan dengan klien : Istri
Suku/bangsa : Bengkulu/WNI
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
c. Pencernaan
I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullen’s dan
Grey Turner’s signs
A : Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba
(normal), ginjal tidak teraba (normal)
P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)
d. Persyarafan
Anamnesa: Kesadaran somnolent, GCS: E4M6V5 = 15, Pemeriksaan nervus cranialis:
Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal
Optikus (II) : Lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter
3mm/3mm (normal 2 – 5 mm), tidak ada polineuropati
Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan
Strabismus, tidak ada deviasi conjugate
Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal)
Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah,
dan
gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik
Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik
Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi
mengangkat
alis, menutup mata, memperlihatkan gigi)
Vestibulokoklear (VIII) : Fungsi pendengaran baik
Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal
Vagus (X) : Gag refleks ada, sensasi pita suara ada
Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid.
4
e. Muskuloskeletal
I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan,
tidak ada Fraktur
P : Tidak ada nyeri, edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri
f. Kulit/Integumen
I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit
tampak kering, struktur kulit berkerut (faktor penuaan)
P : Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, tidak ada nyeri Tekan
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Darah Lengkap:
Haemoglobin : 13.30 gr/dl (11.0 – 16.3 gr/dl)
Haematokrit : 28.40 gr/dl (35.0 – 50 gr/dl)
Eritrosit : 1.63 10^6 uL (4.40 – 5.90 10^6 uL)
ESR : 55 mm/jam (0 – 15 mm/jam)
MCV : 78.5 fL (80 – 100 fL)
MCH : 22.1 pg (26 – 34 pg)
MCHC : 28.1 g/dL (32 – 36 g/dL)
Kimia Darah
Ureum : 157 mg/dl (< 71 mg/dl)
Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl)
Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL)
5
Elektrolit
Sodium (Na) : 124 mmol/L (137 – 145 mmol/L)
Klorida (Cl) : 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L)
b. Penatalaksanaan pengobatan
Klien mendapat transfuse PRC 5 kantong (1 hari = 2 kantong) 1250 ml
Nama
Obat Dosis Rute
Asam
folat 1x5 Per-oral
NaCl 9 kapsul Per-oral
Ca.Co3 3x1 Intravena
Bicnat 3x1 Inravena
6
Analisa Data
Diagnosa keperawatan:
DS: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk
rumah sakit
DO: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien
tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro /
nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit
pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin, retensi
cairan, dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, ditandai dengan:
DS: Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual
DO: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri
Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat:
12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL)
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
DS: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
DO: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit
8
CATATAN PERKEMBANGAN
No DK
Tanggal Catatan Perkembangan TTD
1/4/13 1 S: Friskilla
Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit
O:
Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan
bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit
pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)
A:
Masalah: Perubahan pola napas ditemukan
P:
1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles
2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Batasi untuk beraktivitas
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Berikan obat – obatan atau terapi sesuai dengan indikasi
I:
14.00:
14
2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang akurat termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotik, keringat
3. Awasi pengeluaran urine
4. Rencanakan penggantian cairan pada klien misal dengan minuman kesukaan klien sesuai dengan indikasi
5. Timbang berat badan
6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema
7. Auskultasi paru dan bunyi jantung
8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental
9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kreatinin urin, natrium serum, kalium
serum, Hb/Ht, dan foto dada
10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi
I:
14.00:
- Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik)
- Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, dan lokasi edema pada kaki kanan dan kiri klien
- Memberikan terapi obat NaCl
- Mencatat perkembangan hasil laboratorium klien
- Mencatat pemasukan dan pengeluaran klien
E:
S: -
O:
Peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L), urine sebanyak 1000 ml selama 7 jam dari pukul 13.00 –
16
20.00
A: Masalah: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan
1/4/13 3 S: Friskilla
Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
O:
BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit
A:
Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan
P:
1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung
2. Auskultasi bunyi jantung
3. Kaji warna kulit, membran mukosa, warna kuku dan perhatikan waktu pengisian kapiler
4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksi
5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang
diinginkan
6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium
7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi
8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi
9. Berikan obat sesuai indikasi
I:
17
14.00:
- Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik)
- Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, membrane mukosa
- Mengobservasi kejang yang terjadi pada klien
- Mempertahankan tirah baring dengan posisi semifowler pada klien
- Mengauskultasi bunyi jantung klien (normal), melihat gambaran EKG klien (sinus takikardi)
- Memberikan terapi obat Bicnat
E:
S: -
O: TD menurun: 170/100 mmHg, RR: 97x/menit, peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L)
A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan
18
DAFTAR PUSTAKA