SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKes) BINA PUTERA BANJAR

ILMU KEPERAWATAN (S1)
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT (S1)
KEBIDANAN (D3)
Jl. Mayjen Lili Kusuma No. 33 Sumanding Wetan Kota Banjar – Jawa Barat Tlp (0265) 741100, Fak
(0265) 744043 Web: http://stikesbp.ac.id e-mail: www.stikes_binaputera@gmail.com

PERSYARATAN PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVII

STIKES BINA PUTERA BANJAR

1. Mengisi Formulir Pendaftaran

2. Fotocopy KTP
3. Foto berwarna ukuran 4x6 @ 1 buah background merah
4. Foto berwarna ukuran 2x3 @ 1 buah background merah
5. Bagi yang sudah bekerja (Status PNS/Non PNS) melampirkan surat tugas belajar atau
izin dari instansi tempat bekerja.

Contact Person :
Aneng Yuningsih, S.Kep.,Ners.,M.Kep (085223944988)
Yayi Siti Haeriyah, S.Kp.,M.Kep (081910269461)
Reni Hertini, S.Kep.,Ners.,M.Kep (082217267660)
 FORMULIR PENDAFTARAN ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR
JL. MAYJEN LILI KUSUMA NO 33 SUMANDING WETAN
KOTA BANJAR

BIODATA MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS

NO. Pendaftaran/NPM : ……………………………..

PAS PHOTO
Identitas
Nama : EGIS SUGIARTI
Tempat Tanggal Lahir : CIAMIS, 05 APRIL 1991
No. Identitas (KTP) : 3279024504910002 4X6
Jenis Kelamin : L / P*
Agama : ISLAM
Golongan Darah :B
Alamat Rumah : DUSUN PANANJUNG BARAT 05/01, SINARTANJUNG
No.Tlp/Hp : 082115565439
Nama Ayah : IKIN HIDAYAT (ALM)
Nama Ibu : ENOK SUTIAMAH
Alamat Rumah : DUSUN PANANJUNG 19/04, SINARTANJUNG

Asal Perguruan Tinggi

Nama Perguruan Tinggi : STIKes BINA PUTERA BANJAR
Program Studi : S1 KEPERAWATAN
Masuk Tahun :
Lulus Tahun : 2018
IPK :

Instansi Tempat Bekerja

Instansi Tempat Kerja : ……………………………………………………………..
Jenis Instansi : Swasta / Negeri *
Alamat Instansi : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Mengetahui, Banjar , ……………..……….. 2021

Penerima Pendaftaran Peserta

(……………………………………) (…………………………………..)