CM 004/RM.

GPI/01/17

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl Lahir : Thn/ Bln/ Hr
Jenis Kelamin :L/P
Tgl. Masuk RS :
Ruangan Asal :

MONITORING PASIEN AMBULANS

A. Permintaan Ambulans Internal
Diagnosa Rujukan : ................................................................ Dokter Penanggung Jawab : ..................................................
Tgl / Jam permintaan : .............................../....................... WIB Asal Ruangan: ..................................................
Tgl / Jam berangkat : ............................./........................ WIB Alasan rujuk / pindah: ..................................................
Dokumen yang disiapkan: ...................................................
□ Resume Medis / Rujukan□ Hasil Lab dan Radiologi
Nama petugas RS tujuan yang
menyetujui : ..........................................
B. Permintaan Ambulans Eksternal
No. Telp yang menghubungi : ............................................................. Tanggal / Jam berangkat : ...... ............./ ............. WIB
Alasan Penjemputan: ............................................................. Tanggal / Jam Tiba di RS : ....... ............./ ............ WIB
Tanggal / Jam permintaan: ........................................../...........WIB □ Cek kebenaran telp dengan Cek ketersediaan ruangan
□ Sesuai indikasi pasien menghubungi kembali

Sarana Evakuasi
□ Ambulans□ Non Ambulans ...

Petugas Evakuasi
1. ..................................................3. ....................................................
2. ..................................................4. ....................................................

Alasan Transportasi
□ Rujuk ke RS ....□ Pindah ke RS ...□ APS□ Dipulangkan □ Lainnya ...
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..............................................................................................................................................................................................................

TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam

Jenis Transportasi
□ Emergency□ Non Emergency

SURVEI PRIMERJam : ...

AirwayBreathingExposure
□ Patent□ Spontan□ Luka terbuka
□ Obstruksi Total□ Tachypnoe□ Benda asing yang menancap
□ Obstruksi Parsial□ Kusmaul□ Hipotermia
□ Bradypnoe□ Heat stroke
□ Apnoe

DAFTAR MASALAH / KONDISI KHUSUS : .....................................................................................................................................................................

□ .........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................

INTERVENSIJam : …

Airway Breathing Circulation Exsposure Peralatan

Isi dengan tanda ( √ ) dalam kotak sesuai dengan indikasi
□ Oropharyngeal Tube □ Nasal Canule ...Lpm □ IVFD (Jenis Cairan) □ Bebat tekan □ Monitor
□ Endo Tracheal Tube □ Simpel Mask …Lpm …Tpm/…cc □ Bidai □ Infus Pump
□ Non Rebreathing Mask..Lpm …Tpm/…cc □ Immobilasi Penuh
□ Nasopharingeal Tube □ Syringe Pump
□ Rebreathing Mask...Lpm …Tpm/…cc □ Cegah hipotermia
□ Lain - lain … □ Folley Catheter No .... □ Lain - lain …
□ Venturi Mask ....Lpm □ Cervical collar
□ Lain - lain … □ NGT No … □ Lain - lain …
Isi dengan tanda ( √ ) dalam kotak sesuai dengan indikasi

CATATAN OBSERVASI
 Jam TD
RR SpO2 Nadi Kulit Skala Koma Glasgow
Jam Menit (mmHg)
E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....
Eyes :
1. Tidak respon
E.... 2. Rangsang nyeri
.................. x / Mnt Warna:....... M.... 3. Panggilan
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V...... 4. Spontan
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

Verbal :
E....
.................. x / Mnt Warna:....... 1. Tidak bicara
□ Dingin/Hangat M....
□ Reguler □ Kuat 2. Tidak mengerti
V......
□ Kering/Basah 3. kacau
□ Irregular □ Lemah 0
Suhu:...... C Score : .........
4. Bingung
.....
5. Terarah

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

E....
.................. x / Mnt Warna:....... M....
□ Reguler □ Kuat □ Dingin/Hangat
V......
□ Kering/Basah
□ Irregular □ Lemah Suhu:......0C Score : .........
.....

Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda □ untuk pilihan yang sesuai

Depok, ________ jam : ___

Nama & Tanda Tangan Petugas Asesmen

(________________________________)